Пластика задней стенки влагалища при ректоцеле: техника операции, этапы

Восстановление ослабленной промежности и устранение ректоцеле — это две разные операции, хотя их обычно выполняют одновременно. Перед началом операции хирург должен определить выраженность ректоцеле и промежностного дефекта, а также желаемый послеоперационный диаметр влагалища и преддверия влагалища (см. рис. 37, 38).

Для определения диаметра отверстия влагалища внутренние поверхности малых половых губ берут на зажимы Эллиса и сближают их к средней линии. Отверстие влагалища должно пропускать два или три пальца, но хирург должен принять во внимание, что мышца, поднимающая задний проход, и мышцы промежности расслаблены на фоне общей анестезии и после операции влагалище будет еще уже.

На начальном этапе выполняют выкраивание треугольного лоскута кожи промежности. Заднюю стенку влагалища острым путем отделяют от подлежащей передней стенки прямой кишки. Диссекцию продолжают до верхушки влагалища и латерально в обе стороны до прямокишечно-влагалищного пространства. Во многих случаях по средней линии удаляют полоску влагалищного эпителия, оставляя достаточно ткани для пластики ректоцеле и формирования нужного диаметра влагалища.

На рис. 37 и 38 показаны этапы иссечения ректоцеле при наличии сопутствующего энтероцеле и без него. Исторически при задней кольпорафии выполняли также и леваторопластику, в ходе которой диссекцию продолжают латерально, как можно дальше, для того чтобы мобилизовать околопрямокишечную фасцию и обнажить медиальные края лонно-прямокишечной мышцы (рис. 39). Терминальные концы бульбокавернозных и поперечных промежностных мышц освобождают от соприкосновения с эпителием нижнего отдела влагалища.

Я предпочитаю избегать леваторопластики во время задней кольпорафии кроме тех ситуаций, когда имеет место массивное выпадение, когда леваторопластика — единственный способ уменьшения размера входа во влагалище. Рутинное применение леваторопластики одновременно с задней кольпорафией может привести к деформации влагалища, его сужению, послеоперационной боли и диспареунии. Я предпочитаю ограничиваться целенаправленным подходом к устранению ректоцеле.

Лучше всего в ходе этой операции определять величину прямокишечно-влагалищного фасциального дефекта пальцем, введенным в прямую кишку в направлении влагалища (рис. 40, 41). Возможны поперечный, продольный и косой дефекты (см. рис. 40, 41). После определения краев дефекта их края сближают отдельными швами рассасывающимися нитями 2-0. В то время как устранение ректоцеле завершается выявлением фасциального дефекта и сближением его соединительнотканных краев, оценка величины зияния дефекта мышцы, поднимающей задний проход, — задача совершено иного рода. Как уже было сказано выше, у женщин с увеличением диастаза между мышцами, поднимающими задний проход, может оказаться уместным наложение горизонтальных прерывистых швов для уменьшения диаметра отверстия (см. рис. 39). Эту часть операции выполняют не всегда независимо от иссечения ректоцеле.

Перинеорафия — это третий элемент операции реконструкии заднего сегмента. Тело промежности состоит из наружного анального сфинктера, поверхностных и глубоких поперечных промежностных мышц, бульбокавернозных мышц и соединения прямокишечно-влагалищной фасции с анальным сфинктером. Перинеорафия предусматривает определение степени поражения этих структур и реконструкцию и будет рассмотрена отдельно в разделе, посвященном хирургии промежности.

На рис. 42 показана пластика нижнего ректоцеле на фоне различных дефектов; обратите внимание на мобилизацию и сближение краев рассеченной фасции. Высокое ректоцеле, как правило, сочетается с энтероцеле. При гинекологическом обследовании над энтероцеле выявляют обычно тонкую и гладкую слизистую в отличие от более толстой слизистой над ректоцеле (рис. 43). При высоком дефекте задней стенки влагалища необходимо рассекать ее до верхушки влагалища для обнаружения мешка энтероцеле.

На рис. 44 показана техника иссечения ректоцеле в сочетании с реконструкцией промежности. На рис. 45 показано, каким образом подвешивание на всю толщину задней стенки влагалища, лежащей на энтероцеле, помогает укреплению задней стенки. Иногда заднюю кольпорафию с перинеопластикой выполняют совместно с реконструкцией наружного анального сфинктера (рис. 46).

- Читать далее "Подвешивание влагалища к крестцово-остистой связке при выпадении свода: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023