Пластика влагалища при срединном цистоцеле: техника операции, этапы

Целью пластики передней стенки влагалища при срединном цистоцеле является плицирование мышечного слоя влагалища и адвентициальной оболочки мочевого пузыря (лонно-шеечной фасции). Положение больной на спине, как при гистерэктомии вагинальным доступом. Для локализации шейки мочевого пузыря в него вводят катетер Фолея. Переднюю стенку влагалища открывают срединным разрезом (рис. 7). Если в анамнезе у больной была вагинальная гистерэктомия, то разрез начинают с верхушки влагалища, захватив ее двумя зажимами Эллиса (рис. 8).

Некоторые хирурги перед разрезом вводят гемостатический раствор. Если опущение касается только основания мочевого пузыря или шейка пузыря хорошо укреплена позадилонным подвешиванием, то разрез продолжают до уровня шейки мочевого пузыря. Однако чаще всего имеет место избыточная подвижность мочеиспускательного канала и, таким образом, разрез передней стенки влагалища приходится продолжать до уровня проксимального отдела мочеиспускательного канала, чтобы сделать возможной субуретральную пликацию.

После выполнения первичного разреза в промежуток между вагинальным эпителием и мышечным слоем или между слоями вагинальных мышц вводят ножницы Мэйо или Метценбаума и, немного разведя их, приподнимают отделенный слой (см. рис. 8 Б). После этого открывают влагалище, причем разрез проводят до выбранного, как было сказано выше, уровня.

После рассечения влагалища края разреза захватывают зажимами Эллиса или Т-образными зажимами и отводят латерально для дальнейшей мобилизации. Выделение лоскута влагалища осуществляют движениями зажима вдоль указательного пальца и рассечением мышечного слоя стенки влагалища ножницами или скальпелем (рис. 9). Ассистент осуществляет постоянную тракцию мочевого пузыря в медиальном направлении за ретрактор, подведенный либо непосредственно под пузырь, либо под мышечный слой влагалища или пузырновлагалищную адвентициальную оболочку.

Диссекцию продолжают в обоих направлениях до тех пор, пока вся область цистоцеле не будет отделена от стенки влагалища (рис. 10-13). Диссекцию следует продолжить до выделения и надежной визуализации всех структур, поддерживающих влагалище. Это требует диссекции до нижней ветви лонной кости с обеих сторон. В этом случае легко определяется наличие или отсутствие паравагинального дефекта (см. рис. 10). Очень важно также острым путем выделить основание мочевого пузыря и отделить его от вершины влагалища у больных, перенесших гистерэктомию (см. рис. 11).

В большинстве случаев независимо от того, есть ли у больной недержание мочи или нет, накладывают стягивающие швы на место соединения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря для того, чтобы укрепить опору задней стенки мочеиспускательного канала для профилактики послеоперационного недержания мочи. Для того чтобы получить свободные ткани для осуществления пликации под проксимальным отделом мочеиспускательного канала, необходимо продолжить диссекцию до периуретральных тканей на уровне нижней ветви лонной кости (см. рис. 12, 13).

Эта область прикрепления выглядит, как блестящая белая поверхность. На рис. 14 и 15 показана техника пликации шейки мочевого пузыря в ходе устранения срединного цистоцеле. После наложения на шейку мочевого пузыря и завязывания плицирующих швов (см. рис. 14) обращают внимание на опущенное основание пузыря. Цель пластики при срединном цистоцеле — уменьшение объема пролапса и укрепление опоры для пролабированного пузыря, а также создание надежной опоры для шейки мочевого пузыря. Хирург должен избегать полного уплощения заднего уретровезикального угла, потому что теоретически это может привести к недержанию мочи. По ходу стандартной передней кольпорафии накладывают швы из рассасывающегося материала 2-0 на мышечный и адвентициальный слои стенки влагалища.

В зависимости от степени выраженности пролапса накладывают один или два ряда плицирующих швов или кисетный шов, после наложения которого накладывают плицирующие швы. Я предпочитаю всегда, когда это возможно, накладывать два ряда швов. Для первого ряда я использую рассасывающиеся материалы 2-0, а затем накладывается второй шов из рассасывающегося материала 2-0 (см. рис. 9, 14, 16, 17). После этого подрезают влагалищный эпителий (рис. 54-18), и переднюю стенку влагалища закрывают непрерывным швом из рассасывающегося материала 3-0 (рис. 19). На рис. 9, 14 и 20 представлены последовательные этапы пластики при срединном цистоцеле.

Иногда цистоцеле сочетается с энтероцеле (рис. 21 А). Тогда надо выполнить диссекцию имеющегося дефекта и мобилизовать мешок энтероцеле, отделив его от цистоцеле. Каждый дефект устраняется отдельно, а при наличии показаний выполняют подвешивание свода влагалища (см. рис. 21).

- Читать далее "Паравагинальная пластика влагалищным доступом при пролапсе передней стенки влагалища: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023