Пластика выпадения влагалища биологическими трансплантатами и синтетическими сетками: техника операции, этапы

Некоторые хирурги считают, что у больных с выраженным выпадением тазовых органов пластика с помощью нативных тканей не позволяет добиться надежного и долговременного результата. Несмотря на то что абдоминальная крестцовая кольпопексия с применением синтетической сетки является операцией первого выбора при выпадении влагалища, предложено множество влагалищных операций с использованием биологических и синтетических материалов.

Несмотря на отсутствие общего согласия относительно того, когда для укрепления влагалища следует применять вагинальную сетку, существует несколько ситуаций, как, например, рецидивирующее выпадение или сосуществующее заболевание соединительной ткани, когда отказ от выполнения усиленных реконструктивных операций провоцирует дальнейшие рецидивы.

Широкое применение сеток в пластических операциях на влагалище началось между 2005 и 2010 гг., так как на рынок начали поступать наборы доступных сеток. Затем в 2008 г. после публикации более 1000 сообщений о проблемах, связанных с безопасностью в производстве и применении этих материалов, Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств США выпустило информационное письмо, касающееся осложнений и побочных эффектов при использовании сеток при выпадении органов малого таза и стрессовом недержании мочи.

В 2011 г. управление опубликовало бюллетень, в котором дополнило информационное письмо новыми данными, заключив, что «серьезные осложнения, связанные с применением хирургических сеток при влагалищной пластике выпадения тазовых органов, встречаются нередко» и «неясно, является ли влагалищная пластика при выпадениях тазовых органов более эффективной в сравнении с традиционными методами пластики без применения сеток».

Далее, управление рекомендовало взвешивать риск и эффективность применения сеток в реконструктивных операциях в сравнении с другими хирургическими и нехирургическими альтернативами. Совсем недавно управление перевело сетки для влагалищной пластики выпадений тазовых органов из класса приспособлений 2 в класс 3 и на основании 522 исследований этого вопроса потребовало предпродажной оценки безопасности и эффективности сеток. От результатов этих и других подобных исследований зависит доступность и применение вагинальных сеток для реконструктивной пластики при выпадении влагалища.

В этой статье на сайте описаны различные синтетические и биологические материалы для укрепления влагалища, и обсуждаются технические аспекты разных методов пластики с применением сеток.

В качестве сеток используются разнообразные биологические материалы, включая аутологичные трансплантаты, аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты. На рис. 1 и в табл. 1 представлены биологические трансплантаты, находящие применение в пластике при выпадении тазовых органов. Биологические трансплантаты можно использовать для облегчения выполнения операций по укреплению передней и задней стенок влагалища. При выполнении операций укрепления передней стенки влагалища необходимо определить места, где будут прикреплены к тазовому дну опорные материалы.

Для того чтобы воссоздать нормальную опору для влагалища, надо войти в околовлагалищное пространство, чтобы выделить область внутренней запирательной фасции или сухожильную дугу тазовой фасции (белую линию), потому что именно эти образования представляют собой начало фиброзно-мышечного слоя стенки влагалища, который в норме служит опорой его передней стенки. Необходимы также прочные точки фиксации вблизи верхушки влагалища. Конечной целью укрепления сеткой передней стенки влагалища является воссоздание опорной трапеции (рис. 2) в надежде предупредить образование срединных, паравагинальных или поперечных дефектов.

Я бы посоветовал во всех случаях в дополнение к вшиванию трансплантата в область передней стенки влагалища осуществлять подвешивание верхушки влагалища по одному из описанных выше способов, если это представляется возможным. На рис. 2-4 показана техника пластики цистоцеле с применением биологического сетчатого трансплантата. Несмотря на то что нет данных о выгодах применения биологических или синтетических трансплантатов при пластике задней стенки влагалища, некоторые хирурги считают, что оно возможно и желательно. Биологические трансплантаты можно фиксировать различными способами. На рис. 5, 6 представлена техника пластики задней стенки влагалища с помощью сетчатого трансплантата.

Пластика сетками из синтетических материалов. Во многих исследованиях, в основном в описании серии случаев, а также при проведении конкретных операций было испытано применение синтетических влагалищных сеток — либо готовых, либо вырезанных самостоятельно хирургами для установки в тех же местах. Недостатком проведенных исследований является малый объем доступных данных для сравнения эффективности применения синтетических сеток с использованием биологического тканевого материала для пластики влагалища. В свете этих недостатков можно объяснить требование Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств о проведении 522 дополнительных исследований этого вопроса.

В табл. 2 перечислены все доступные в настоящее время синтетические сетки, выпущенные производителями специально для пластических операций по поводу выпадения тазовых органов.

В таблице упомянуты также Y-образные сетки, используемые при крестцовой кольпопексии, о чем было сказано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Синтетические сетки применяют при операциях в заднем и переднем отделе и при операциях укрепления верхушки влагалища. Наборы синтетических сеток подразделяют на сетки с трокарами, где для проведения полипропиленовой сетки используются рукава и трокары, которые проводят через запирательную мембрану вперед или параректально назад, а также системы прямого доступа, в ходе которого синтетическую сетку фиксируют в пределах тазового дна к различным опорным структурам.

Наборы с трокаром можно использовать для подвешивания сетки с помощью игл, введенных в полость таза через запирательные отверстия и/или через седалищно-прямокишечную ямку. Эти наборы были первыми готовыми наборами сеток для трансвагинального установления. К таким системам относят «Антериор-Пролифт» (Ethicon, Sommerville, N.J.), «Периджи» (American Medical Systems, Minneronka, Minn.) и «Аволта» (CR Bard Murray Hill, N.J.). Несмотря на то что эти производители сегодня не поставляют наборы под такими названиями, наборы сеток с трокарами производят другие компании, включая Exair (Coloplast, Minneapolis, Minn.).

Вообще принцип установки сеток всех этих производителей один и тот же. Сначала во влагалище устанавливают зеркала или расширители, или ретракторы Дивера. Зажимы Эллиса располагаются в месте уретровезикального соединения (для тракций) и на 1 см дистальнее верхушки влагалища. Между зажимами можно пальпировать мочевой пузырь. В противоположность передней кольпорафии, в ходе которой вагинальный эпителий и мышечный слой разделяют для осуществления пликации, сетку укладывают под мышечный слой, чтобы сохранить богато васкуляризованный эпителий и предохранить его от эрозии вследствие контакта с сеткой.

Для того чтобы войти в это пространство, хирург вводит в ткани влагалища сосудосуживающий 0,5% раствор лидокаина с адреналином в разведении 1:200 000 под мышечную оболочку для облегчения разделения тканей и уменьшения кровоточивости сосудов. Между зажимами делают сагиттальный разрез стенки влагалища. Затем вдоль линии разреза производят растягивающую тракцию несколькими зажимами Эллиса, наложенными с обеих сторон. Вагинальный эпителий и мышечный слой на всю толщину острым путем отделяют от дефекта мочевого пузыря. После этого производят диссекцию мочевого пузыря, сохраняя на влагалищных лоскутах мышечный слой и эпителий. Диссекцию продолжают вверх до рыхлой ареолярной ткани и обнажают седалищную ость, сухожильную дугу тазовой фасции и в зависимости от типа сетки крестцово-остистые связки. В продаже имеются различные типы трокаров, включая спиралеобразные, подобные тем, что применяют для проведения пращевидных полос через запирательное отверстие, а также гибкие прямые.

В соответствующих местах для введения трансобтураторных трокаров делают разрезы длиной от 4 до 7 мм. Когда множественные рукава сетки оказываются проведенными через трансобтураторное пространство, места проколов должны отстоять друг от друга по меньшей мере на 3 см, чтобы сетку можно было расправить. Двумя пальцами, введенными во влагалище, можно отвести в сторону прямую кишку, приподнять мочевой пузырь и пальпаторно контролировать движение трокара, чтобы не допустить его отклонения. Для правильного размещения переднего участка сетки хирург непосредственно контролирует прохождение трокаром сухожильной дуги тазовой фасции. Протез укладывают свободно, потому что, как было сказано выше, после установления сетка может сократиться на 20%, что создаст ненужное натяжение и сможет привести к укорочению длины и уменьшению диаметра влагалища. Натяжение трансплантата необходимо контролировать пальцем, введенным во влагалище — это позволяет осуществлять тракцию в противоположном направлении и разделяет ткани в области фиксации.

Для того чтобы сетка располагалась плоско относительно влагалища, можно наложить постоянный шов. Если хирург решает сохранить матку, то он накладывает постоянный шов на строму шейки, чтобы надежно зафиксировать сетку и предупредить образование энтероцеле (рис. 7). Полезным может оказаться проведение цистоскопии и ректального исследования до, во время и после каждого этапа операции. После осуществления надежного гемостаза эпителий влагалища закрывают непрерывным обвивающим или рассасывающимся швом. Введение во влагалище увлажненного тампона позволяет свести к минимуму опасность кровотечения и удерживать на месте сетку в период заживления. После достижения желаемого натяжения излишки рукавов сетки отрезают ниже поверхности кожи и ушивают разрезы. Сопутствующие операции, например укрепление средней трети мочеиспускательного канала синтетической петлей, выполняют через отдельный разрез стенки влагалища.

Наборы с сетками «одного разреза» приобретают в последнее время все большую популярность и начинают вытеснять сетки, устанавливаемые с помощью трокаров. Эти сетки позволяют избежать опасности установки вслепую при проведении трокара через запирательное пространство или седалищно-прямокишечную ямку и устанавливать сетку на месте под непосредственным контролем зрения. Кроме того, большинство современных сеток, не требующих трокара для установки, помогают производить апикальную фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам с обеих сторон, а также создавать опору для переднего отдела влагалища.

Начало операции такое же, как и при использовании сетки с применением трокаров. После диссекции пузырно-влагалищного пространства определяют точки будущей фиксации, включая седалищные ости, сухожильные дуги тазовой фасции и крестцовоостистые связки. Для выполнения апикальной фиксации хирург пальпирует ее предполагаемое место, а затем определяет на крестцово-остистой связке место, приблизительно на ширину одного пальца медиальнее седалищной ости. Связку прободают любым подходящим для этого инструментом по выбору хирурга. В наборе «Апхолд» используется трансвагинальное шовное устройство Капио (Boston Scientific, Natick, Mass.) для пришивания рукавов сетки к крестцово-остистым связкам и сухожильным дугам тазовых фасций (рис. 8). Альтернативно можно использовать систему «Элевейт» (American Medical Systems), в которой применяют самофиксирующиеся концы, которые подводят к тем же местам с помощью трокаров (рис. 9).

Латеральная фиксация обеспечивается пришиванием рукавов сетки к сухожильным дугам тазовой фасции. Пальцем, введенным во влагалище, можно прощупать сухожильную дугу тазовой фасции на протяжении от седалищной ости до заднего участка лонной кости. Сетку можно провести через верхнюю треть сухожильной дуги тазовой фасции при тех же методах фиксации. В наборе «Апхолд» отсутствуют рукава, которые можно было бы имплантировать в сухожильную дугу и поэтому перед установлением сетки часто выполняют переднюю кольпорафию. Рукава сетки, не торопясь, подгоняют индивидуально, чтобы свести к минимуму натяжение, а затем пришивают на место. Для того чтобы удостовериться в целостности мочевого пузыря и мочеточника, выполняют цистоскопию. Разрез влагалища ушивается, а само влагалище тампонируется, как было описано выше.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023