Подвешивание влагалища к крестцово-маточной связке при выпадении свода: техника операции, этапы
Другой подход к лечению энтероцеле и опущения свода влагалища основан на анатомическом наблюдении, согласно которому соединительная ткань трубки влагалища не растягивается, а рвется в определенных местах.
Подвешивание к крестцово-маточной связке требует вскрытия брюшины, ибо подвешивание осуществляется внутрибрюшинно. Автор предпочитает в настоящее время именно такую операцию, потому что ее можно выполнять при опущении влагалища любой степени. Поскольку при этой операции не происходит значимой деформации продольной оси влагалища, постольку уменьшается угроза рецидива опущения передней или задней стенки влагалища. Операцию легко спланировать в соответствии с особенностями каждого случая опущения и выпадения влагалища, а также в зависимости от того, имеют ли место сосуществующие дефекты передней и задней стенки влагалища. На рис. 13 показаны три степени опущения свода влагалища.
Целью любого подвешивания свода является воссоздание прочнофиксированного, функционально полноценного влагалища достаточной длины. Подвешивание на уровне седалищных остей обеспечивает длину влагалища не меньше 9 см. Сложность такой реконструктивной операции определяется выраженностью сосуществующего выпячивания передней и задней стенок влагалища. На рис. 13 А показано изолированное опущение свода влагалища, вторичное по отношению к верхушечному энтероцеле при сохранении адекватной опоры для передней и задней стенок влагалища. Единственное, что надо сделать в такой ситуации — это иссечь грыжевой мешок энтероцеле и закрыть дефект на уровне шейки энтероцеле.
Рисунок 13. А. Изолированное выпадение свода влагалища. Обратите внимание на нормальную фиксацию передней и задней стенок влагалища. Такая ситуация требует лишь иссечения мешка энтероцеле и закрытия дефекта на уровне шейки грыжевого мешка. Это позволит укрепить верхушку влагалища при сохранении его нормальной длины.
Б. Выпадение захватывает 50% длины передней и задней стенок влагалища. Такая ситуация требует подвешивания верхушки на уровне седалищной ости в сочетании с восстановлением опоры для верхних отделов передней и задней стенок влагалища
Рисунок 13. Окончание. В. Полное выпадение свода влагалища в сочетании с полным выпадением передней и задней стенок влагалища. Такая ситуация требует более сложной реконструкции, так как выпавший свод влагалища надо подвесить высоко в полости таза, на уровне седалищных остей. Это вмешательство при необходимости выполняют вместе с другими операциями, которые требуются для надежной фиксации передней и задней стенок влагалища
Рисунок 14. На рисунке показана анатомия структур, поддерживающих матку и верхний отдел влагалища. Обратите внимание на отношение между крестцово-маточной связкой, мочеточником, копчиково-крестцово-остистым комплексом (ККОК) и предкрестцовой фасцией
Рисунок 15. Внутрибрюшинный вид крестцово-маточной связки. Кружками отмечены места наложения швов при кульдопластике Макколла, традиционном подвешивании и модифицированном высоком подвешивании. Обратите внимание на близость мочеточника к крестцово-маточной связке. ККОК — копчиково-крестцово-остистый комплекс
Рисунок 16. Продольный разрез тазового дна. Показано внутрибрюшинное расположение швов при (1) операции Макколла, (2) традиционном подвешивании к крестцово-маточной связке и (3) модифицированном высоком подвешивании. Обратите внимание, что при модифицированном высоком подвешивании может потребоваться наложение швов на копчиково-крестцово-остистый комплекс (ККОК), так как часть крестцово-маточной связки сливается с этой структурой
Рисунок 17. Швы, наложенные при традиционном подвешивании к крестцово-маточной связке. Обратите внимание, что шов проведен через верхний отдел крестцово-маточной связки непосредственно ниже уровня седалищной ости
В противоположность этому на рис. 13 В показано полное выпадение свода в сочетании с полным выпячиванием передней и задней стенок влагалища. В такой ситуации требуется более сложная операция, предусматривающая воссоздание прочнофиксированного влагалища достаточной длины. В течение многих лет были разработаны и внедрены в клиническую практику внутрибрюшинные операции укрепления и подвешивания верхушки влагалища, а также иссечения верхушечного или заднего энтероцеле. Кульдопластика Макколла, описанная в 1957 г., остается операцией выбора, к которой можно прибегнуть при влагалищной гистерэктомии, так как она предполагает подвешивание влагалища к плицированному дистальному отделу крестцово-маточных связок. При традиционном высоком подвешивании к крестцово-маточным связкам делают попытку провести швы с обеих сторон через крестцово-маточные связки на уровне седалищных остей. Недавно техника операции была модифицирована — швы накладывают выше и медиальнее.
На рис. 14 показана анатомия крестцово-маточных связок и окружающих их структур. На рис. 14-17 показаны места наложения швов при кульдопластике Макколла, традиционном подвешивании к крестцово-маточной связке и при модифицированном высоком подвешивании.
Рисунок 18. Наложение швов при модифицированном высоком подвешивании к крестцово-маточной связке. Обратите внимание, что шов проведен выше и медиальнее седалищной ости и захватывает копчиково-крестцово-остистый комплекс или предкрестцовую фасцию
Рисунок 19. Фотография правой крестцово-маточной связки; обратите внимание, что места начала и прикрепления связки находятся высоко в верхнем отделе таза
Рисунок 20. Фотография топографического отношения между правым мочеточником и правой крестцово-маточной связкой. Обратите внимание на правильное наложение шва в самой верхней части крестцово-маточной связки (указано стрелкой)
Рисунок 21. Техника высокого подвешивания свода влагалища к крестцово-маточной связке. А. Наиболее выступающая часть выпавшего свода влагалища захвачена двумя зажимами Эллиса: 1. Выпадение верхушки и заднего свода влагалища; обратите внимание, что зажимы Эллиса обозначают новое положение верхушки в верхнем отделе задней стенки влагалища. 2. Выпячивание влагалища с симметричным выпадением передней и задней стенок влагалища. Зажимы Эллиса наложены на середину выпавшего свода влагалища. Б. Стенка влагалища отсепарована от подлежащей ткани, выделен и вскрыт мешок энтероцеле. В. Дугласов карман заполнен смоченными губками. Губки зеркалом вытесняют из полости малого таза, обнажая прямокишечно-маточное пространство. При адекватном натяжении, приложенном через зажимы Эллиса к крестцово-маточным связкам, они легко пальпируются с обеих сторон. Г-1. Два рассасывающихся шва наложены на самую верхнюю часть крестцово-маточной связки. Г-2. Третий шов накладывают при значительно выраженном выпадении передней стенки влагалища
Рисунок 21. Продолжение. Д-1. Два шва с оставлением взятых на зажимы концов проведены через задний листок брюшины и через заднюю стенку влагалища (вторую свободную иглу используют для того, чтобы провести оба конца этих рассасывающихся швов через всю толщину стенки влагалища). Д-2. Третий шов берут на зажим, чтобы затем провести через проксимальный отдел передней стенки влагалища после завершения пластики передней стенки. Е. Переднюю кольпорафию начинают с диссекции пролабированного мочевого пузыря и передней стенки влагалища
Рисунок 21. Окончание. Ж-1. Выполнена передняя кольпорафия. Ж-2. Обратите внимание, что концы последнего ряда швов выведены через проксимальный отдел передней стенки влагалища. З. Удалены избыточные ткани влагалища. И. Влагалище закрывают прерывистым или непрерывным рассасывающимся швом. Подвешивающие швы, проведенные через крестцово-маточную связку, завязывают, подтягивая, таким образом, выпавшую стенку влагалища к углублению крестца
Следует обратить внимание на то, что при модифицированной технике швы накладывают с захватом копчиково-крестцово-остистого комплекса или пресакральной фасции (см. рис. 14, 15). На рис. 18-20 представлены фотографии расположенной в брюшной полости крестцово-маточной связки. Обратите внимание на высокое расположение шва на рис. 20, а также на взаимное расположение левого мочеточника и левой крестцово-маточной связки. Такое модифицированное крестцово-маточное подвешивание, на мой взгляд, обеспечивает достаточную глубину влагалища и значительно уменьшает риск повреждения мочеточников. Ниже приводится описание техники высокого подвешивания свода влагалища к крестцово-маточной связке (рис. 21).
1. Верхушку влагалища захватывают двумя зажимами Эллиса и рассекают скальпелем. Эпителий влагалища отсепаровывают от мешка энтероцеле вверх до шейки грыжевого мешка. В зависимости от типа опущения верхушки (симметричного, преимущественно переднего и апикального или преимущественно заднего и апикального) (см. рис. 21 А) может оказаться необходимым отделение основания мочевого пузыря или передней стенки прямой кишки от влагалищной манжетки для обеспечения безопасного входа в брюшную полость. Энтероцеле вскрывают, обнажая внутрибрюшинные структуры.
2. Заднее прямокишечно-маточное пространство тампонируют несколькими влажными салфетками. Широким зеркалом петли кишечника отодвигают из полости таза, обнажая верхний отдел крестцово-маточной связки с каждой стороны (см. рис. 21 Б, В).
3. Зажимы Эллиса накладывают в положениях 5 и 7 часов, захватывая брюшину и заднюю стенку влагалища на всю ее толщину. Оттягивание зажимов книзу позволяет пальпировать крестцово-маточную связку на каждой стороне. Седалищные ости пальпируют через брюшину, а мочеточник можно прощупать на боковой стенке таза в любом месте на расстоянии от 1 до 5 см вентральнее и латеральнее седалищной ости.
4. С каждой стороны на верхний отдел крестцово-маточной связки накладывают три рассасывающихся шва. Каждый из этих швов завязывается по отдельности и берется на зажим. В идеале швы накладывают медиально и немного краниально по отношению к седалищной ости с большой вероятностью прошивания ККОК (см. рис. 16). Три ряда швов накладывают при массивном выпадении, при котором опускается большая часть передней стенки влагалища, при этом часть швов выводят наружу в проксимальном отделе передней стенки влагалища (см. рис. 21).
5. При наличии показаний одновременно с этим этапом выполняют переднюю кольпорафию (см. рис. 21 Ж).
6. Свободные концы ранее наложенных на крестцово-маточную связку провизорных швов выводят по отдельности через всю толщину задней стенки влагалища. Если имеет место сильно выступающее в просвет влагалища цистоцеле, то концы швов выводят через проксимальный отдел передней стенки влагалища (см. рис. 21 Ж).
7. После удаления избыточной ткани влагалище закрывают и завязывают швы, наложенные на свод, что позволяет подтянуть верхушку влагалища к крестцово-маточной связке с каждой стороны (см. рис. 21 З).
Рисунок 22. Обратите внимание на возможную близость мочеточника к самому верхнему отделу крестцово-маточной связки. ККОК — копчиково-крестцово-остистый комплекс
Рисунок 23. Важные анатомические соотношения между крестцово-маточной связкой и окружающими структурами на вскрытом трупе. А. Вид со стороны брюшной полости на крестцово-маточные связки в их отношении к прямой кишке. Б. Вид из брюшной полости на крестцово-маточные связки в их отношении к мочеточнику. В. Дистальный отдел крестцово-маточной связки на этом трупе находится на 2,5 см медиальнее мочеточника. Г. Соотношение между средним отделом крестцово-маточной связки и мочеточником, и снова мочеточник находится в 2,5-3 см латеральнее этого отдела крестцово-маточной связки. Д. Соотношение между мочеточником и верхним отделом наиболее проксимальной части крестцово-маточной связки. Мочеточник находится приблизительно на 2,5 см латеральнее этого участка крестцово-маточной связки
Рисунок 24. Лапароскопический вид отношения крестцово-маточной связки к другим органам таза. А. Обратите внимание, что дистальный, промежуточный и крестцовый участки крестцово-маточной связки показаны справа. Б. Обратите внимание на то, как выглядит расположение крестцово-маточной связки относительно правого мочеточника при лапароскопии
Рисунок 25. Техника традиционной операции подвешивания к крестцово-маточной связке. А. У больной имеет место массивный дефект задней стенки влагалища. Выделены высокое ректоцеле и мешок энтероцеле. Б. Вскрыт мешок энтероцеле и произведено мануальное исследование прямокишечноматочного пространства для подготовки к иссечению грыжевого мешка. В. Грыжевой мешок иссечен. Г. Отграничение марлевыми салфетками облегчает доступ в дугласово пространство
Рисунок 25. Окончание. Д. Использование крупного зеркала с подложенными под него марлевыми салфетками позволяет полностью обнажить прямокишечно-маточного пространства. Е. Выделена правая крестцово-маточная связка, и через правую крестцово-маточную связку на уровне седалищной ости проведен рассасывающийся шов. Ж. Выделена левая крестцово-маточная связка и через нее проведен рассасывающийся шов на уровне седалищной ости. З. Дистальный отдел дугласова пространства плицирован по срединной линии постоянными швами. И. Швы, проведенные ранее через крестцово-маточные связки с обеих сторон, проведены теперь через всю толщину стенки влагалища на уровне его верхушки. Влагалище ушито, а швы, наложенные на свод влагалища, затянуты и завязаны. К. Обратите внимание на превосходное подтягивание верхушки влагалища к крестцовой впадине без отклонения оси влагалища
Рисунок 26. Техника высокого подвешивания свода влагалища к крестцово-маточной связке у пациентки, перенесшей в анамнезе влагалищную гистерэктомию. А. Обратите внимание, что пропальпировано дугласово пространство и иссчены излишки кожи влагалища и брюшины. Б. Проведены подвешивающие швы через левую крестцово-маточную связку. Это рассасывающиеся швы, взятые на зажимы. В. Визуализировано дугласово пространство для подготовки к срединной пликации. Г. Постоянный шов проведен поперек дугласова пространства для пликации дистального участка крестцово-маточной связки. Д. Постоянные швы, ранее проведенные через дистальный участок крестцово-маточной связки для ее пликации, завязаны по срединной линии, что создало опору для дугласова пространства. Е. Швы, ранее наложенные на верхний отдел крестцово-маточной связки, теперь проведены через заднелатеральный участок свода влагалища
Рисунок 26. Окончание. Ж. Влагалище ушито. З. Завязаны швы, наложенные на свод влагалища. Обратите внимание, что верхушка влагалища в результате оказывается подтянутой к крестцовой впадине без значимой деформации верхушки влагалища. И. Обратите внимание на прочное положение передней стенки влагалища после завязывания апикальных швов
Рисунок 27. А. Больная с полным опущением матки и выпадением влагалища с выступанием его из преддверия на 11 см. Б. Вид подвешенного свода влагалища после влагалищной гистерэктомии с пластикой и модифицированного высокого подвешивания свода влагалища к крестцовоматочной связке. В. Обратите внимание, что глубина влгалища составляет 11 см после окончания операции
Рисунок 28. Эта пациентка только что перенесла влагалищную гистерэктомию по поводу полного выпадения матки. А. Полное выпадение передней стенки влагалища; обратите внимание, что швы, пропущенные через крестцово-маточную связку, взяты на зажимы и будут проведены через переднюю стенку влагалища. Б. Выполнена передняя кольпорафия с пластикой собственными тканями. В. Одна пара предварительно наложенных на крестцово-маточную связку подвешивающих швов проведена через всю толщину проксимального отдела передней стенки влагалища; вторая пара швов уже была проведена через всю толщину задней стенки влагалища. Г. Удален излишек ткани влагалища; обратите внимание, что одна пара подвешивающих швов, проведенных через крестцово-маточную связку, проведена через переднюю стенку влагалища. Д. Подвешивающие швы, проведенные через крестцово-маточную связку, завязаны. Обратите внимание на прекрасную опору передней стенки влагалища и углубление, которое образовалось в том месте, где через переднюю стенку влагалища были проведены швы, подвешивающие свод к крестцово-маточной связке. Е. После операции глубина влагалища равна 9 см
Рисунок 29. А. Продольный сагиттальный разрез таза, на котором показано энтероцеле и выпадение свода влагалища. Б. Продольный сагиттальный разрез таза после иссечения мешка энтероцеле и подвешивания верхушки влагалища к верхним отделам крестцово-маточных связок
Рисунок 30. Форма и конфигурация влагалища после традиционного двустороннего подвешивания к крестцово-маточным связкам (область белой трапеции) и модифицированное высокое подвешивание к крестцово-маточным связкам (черная трапеция)
На рис. 22-24 показаны важнейшие анатомические отношения между крестцово-маточными связками и окружающими структурами. На рис. 25 и 26 проиллюстрированы два случая выполнения традиционного подвешивания к крестцово-маточной связке. На рис. 27 и 28 показано увеличение длины влагалища, которого можно достичь выполнением модифицированного высокого подвешивания к крестцово-маточной связке. На рис. 29 показано высокое подвешивание верхушки влагалища к крестцово-маточной связке с воссозданием нормальной продольной оси влагалища. На рис. 30 приводится сравнение формы и конфигурации влагалища после традиционного подвешивания к крестцово-маточной связке и модифицированного высокого подвешивания.
- Читать далее "Облитерирующая операция частичный влагалищный клейзис (операция Лефора) при выпадении тазовых органов: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023
