Пластика промежностным лоскутом при стриктуре и рубце влагалища: техника операции, этапы
Боковые стриктуры вблизи преддверия влагалища или выше него могут обусловливать диспареунию или функциональную короткость влагалища. Воспалительные процессы (например, плоский лишай и болезнь Бехчета) могут вызывать развитие облитерации влагалища.
Промежностные лоскуты — обширные и хорошо васкуляризованные источники тканей для замещения дефектов. На всем протяжении рубца влагалища или его преддверия производят разрез (рис. 12). Рубцовые ткани иссекают.
Латеральнее большой половой губы на стороне стриктуры выкраивают промежностный лоскут, ориентируясь на предварительно выполненные измерения.
Рисунок 12. А. С помощью линейки и изогнутого пинцета измеряют зону стриктуры и определяют размер лоскута для трансплантации. Б. Схематично показано сужение влагалища за счет плотного рубца в среднем отделе, с узким каналом, соединяющим верхний и нижний отделы влагалища. В. Планируемая линия разреза и контур промежностного лоскута. Разрез начат в преддверии влагалища и продлен через зону стеноза. Рубец полностью иссечен, и окружающие ткани мобилизованы перед размещением промежностного лоскута. Область стриктуры определяет размер промежностного лоскута
Рисунок 13. После иссечения стриктуры и мобилизации окружающих тканей определены требуемые размеры лоскута. Промежностный лоскут на ножке выкроен латеральнее большой половой губы на стороне стриктуры. Кровоснабжение в ножке сохранено. В целях профилактики отторжения дистального отдела лоскута предпочтительно, чтобы дистальный конец лоскута имел округлый контур (а не остроконечный)
Рисунок 14. Катетер размещен в ране и выведен латерально. Лоскут размещен над дефектом и фиксирован к примыкающим тканям отдельными швами. Первые швы накладывают вблизи купола влагалища, а последующие — по направлению к преддверию влагалища, соблюдая симметрию. Ткани латеральнее большой половой губы мобилизуют, чтобы разрез можно было зашить без натяжения
Питающая ножка-основание обеспечивает кровоснабжение лоскута, длина которого в несколько раз превышает его ширину (рис. 13). Часть подкожного жира оставляют на лоскуте как для поддержания кровоснабжения, так и для создания мягкой прокладки в месте стриктуры. Лоскут вворачивают во влагалище и после достижения гемостаза фиксируют тонкими отдельными рассасывающимися швами.
Под лоскут можно ввести дренирующий катетер, который удаляют через 24-48 ч (рис. 14). Иногда для коррекции больших стриктур или полной облитерации влагалища необходима двусторонняя пластика лоскутами (рис. 15). Оптимальным результатом операции является преддверие и влагалище адекватного диаметра и глубины, без сужающих стриктур и рубцов (рис. 16).
Рисунок 15. При циркулярной стриктуре или облитерации влагалища может потребоваться двусторонняя пластика лоскутами в соответствии с техникой, представленной на рис. 10-12
Рисунок 10. А. У пациентки наблюдается полная облитерация влагалища (несмотря на пять предыдущих процедур по реконструкции влагалища) вследствие недиагностированного красного плоского лишая. Б. После нескольких месяцев лечения стероидами и метотрексатом ткани выглядят значительно лучше. Автором выполнена операция по Макиндо. В. Через 8 дней после первоначальной диссекции, во время которой была произведена трансплантация кожного лоскута, было проведено удаление протектора влагалища и оказалось, что лоскут прижился, обеспечив адекватную длину и диаметр неовлагалища
Рисунок 11. Представлено применение 4-слойного материала с внеклеточной матрицей Surgisis Biodesign (Cook Biotech Inc. West Lafayette, Indiana) для замещения ткани после реконструкции влагалища и промежности. А. Большой дефект вдоль дистального отдела задней стенки влагалища и промежности после иссечения сетчатого протеза по поводу диспаурении. Простое зашивание раны может привести к сужению входа во влагалище. Б. Трансплантат фиксирован швами. В. Проведено иссечение болезненного вертикального рубца в верхней части влагалища, дефект укрыт трансплантатом. Г. Верхний отдел влагалища через 6 нед. Д. Рубец в области промежности после эпизеотомии, вызывающий диспаурению. Е. Большой дефект промежности после иссечения рубца. Ж. Трансплантат фиксирован швами в месте перекрывания дефекта. З. Область промежности через 6 недель после хирургического вмешательства
Рисунок 11. Окончание. И. Расхождение раны после срединно-латеральной эпизиотомии. К. Рана укрыта трансплантатом. Л. Спустя 9 нед. после пересадки
Рисунок 16. Результатом двусторонней пластики лоскутами должно стать функциональное влагалище. Требуется тщательный гемостаз. Целесообразен забор лоскута, который примерно на 1 см длиннее влагалищного разреза, чтобы обеспечить наложение швов без натяжения
Рисунок 17. Двусторонняя пластика промежностными лоскутами у пациентки с облитерацией влагалища вследствие болезни Бехчета. Пациентка уже перенесла две диссекции влагалища, исходом которых был рестеноз. Наблюдение за течением основного заболевания (болезни Бехчета), необходимость создать функциональное влагалище, неудачи предыдущих вмешательств привели к выбору метода двусторонней пластики промежностными лоскутами. А. После завершения диссекции проведены измерения для определения необходимого размера лоскута. Мобилизован левый промежностный лоскут с округлым дистальным концом и на широком основании с сохранением кровоснабжения. Б. Левый промежностный лоскут расположен над дефектом и фиксирован к окружающим тканям отдельными швами. В. Диссекцию и измерения повторяют с правой стороны, мобилизуют правый лоскут. Г. Накладывают отдельные узловые швы, начиная от верхушки в направлении входа во влагалище, закрепляя трансплантат симметрично и без натяжения. Д. После того как лоскуты были надежно фиксированы, мобилизуются участки ткани, окружающие разрезы, латерально от больших половых губ. Зачастую, с латеральной стороны разрез продолжают на большем протяжении, чем с медиальной, чтобы избежать стягивающего эффекта на ткани половых губ и вокруг клитора. Е. Накладывается первый ряд отдельных швов в целях сближения подкожных тканей. Это позволяет уменьшить избыточное натяжение при наложении кожных швов. Кожа ушивается непрерывным подкожным швом из рассасывающегося материала. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея, кроме того, для уменьшения отека тканей местно используют лед. Нередко в области промежностных лоскутов развивается отек тканей и поэтому необходимо внимательно следить и своевременно предотвращать развитие нарушений кровоснабжения
На рис. 17 представлена облитерация влагалища вследствие болезни Бехчета. Несколько попыток коррекции оказались неудачными. После выполнения тщательной диссекции влагалища и разрезов в точках 4 и 8 ч, ослабляющих натяжение тканей, проведены измерения, лоскут слева мобилизован (см. рис. 17 А) и размещен в зоне диссекции (см. рис. 17 Б).
Отдельными швами он фиксирован на месте после размещения под ним дренажа. Справа также после измерений мобилизован другой лоскут (см. рис. 17 В). Для его фиксации после размещения дренажа использованы отдельные швы (см. рис. 17 Г).
При экспозиции купола влагалища для наложения проксимальных швов применены ретракторы Дивера и Хейни (см. рис. 17 Д). Кожа в паховых областях, окружающая зоны забора лоскутов, отсепарирована для уменьшения натяжения при зашивании (этому может способствовать опускание ног пациентки).
Паховые разрезы зашивают в два ряда: на подкожный слой накладывают отдельные швы для уменьшения натяжения кожи, а затем зашивают кожу внутрикожным швом (см. рис. 17 Е). На рану накладывают лед, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея на несколько дней.
- Читать далее "Пластика абдоминальным лоскутом при стриктуре и рубце влагалища: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2023
