1. Клиническая оценка чувствительности
2. Психофизические и электрофизиологические дополнительные исследования
3. Резюме
4. Список использованной литературы

а) Клиническая оценка чувствительности. Ориентировочная функциональная проверка соматосенсорики проводится при каждом клиническом обследовании. Она включает описание степени нарушения чувствительности для всех соматосенсорных субмодальностей.

1. Топическая диагностика участка повреждения. Проверка соматосенсорики является частью любого неврологического обследования. При этом выделяют негативные симптомы, или «минус-симптомы» (выпадение чувствительности), позитивные симптомы, или «плюс-симптомы» (повышенная чувствительность), повреждение соматосенсорных субмодальностей (механорецепция, проприоцепция, терморецепция, ноцицепция), а также расположение и размеры поврежденной области. Опираясь на эти данные, можно определить, в каком месте соматосенсорной системы произошло нарушение (топическая диагностика).

Для этого участки кожи с соматосенсорными повреждениями помечают смывающимся карандашом и в ходе обследования переносят их на схему организма, на которой обозначены дерматомы и зоны периферической иннервации (рис. ниже).

2. Негативные соматосенсорные симптомы. Выпадения чувствительности (гипестезия, термогипестезия, гипоалгезия) могут быть диагностированы с помощью простых надпороговых стимулов (табл. 6). Чувство положения дистальных суставов (проприоцепция) и чувствительность кожи к прикосновениям (механорецепция) можно протестировать без каких-либо вспомогательных средств.

Калиброванные камертоны для проверки чувства вибрации являются частью основного неврологического оборудования. Для проверки терморецепции обычно доступны только металлические предметы (ручка неврологического молоточка), которые вызывают небольшое охлаждение кожи до комнатной температуры; в качестве альтернативы можно нанести на кожу дезинфицирующее средство, которое охлаждает кожу при испарении. Ноцицепцию кожи раньше проверяли путем оценки способности различить покалывания острым и тупым концами иглы. Эта сенсорная функция, по существу, опосредуется афферентами III группы.

По гигиеническим соображениям для каждого пациента следует использовать отдельную стерильную иглу. В качестве альтернативы подходят деревянная зубочистка или сломанная ватная палочка. Глубокую боль проверяют путем тупого давления на ахиллово сухожилие, мышцы или ногтевое ложе. Для тестирования тепловой и холодовой боли простой клинической методики не существует. Клиническая проверка чувствительности не полностью охватывает функциональную способность тонких афферентов (группы III и IV) и спиноталамической системы.

3. Позитивные соматосенсорные симптомы. Повышенная чувствительность, как правило, характерна только для ноцицепции (гипералгезия и аллодиния). Гипералгезия — это повышение болевой чувствительности для адекватного раздражения ноцицептивных нервных окончаний. Различают гипералгезию для тепловых, холодовых, острых механических стимулов (поверхностная боль) и тупого давления (сильная боль). Тепловая гипералгезия свидетельствует о периферической сенсибилизации трансдукции или трансформации в ноцицептивных нервных окончаниях, механическая гипералгезия — о центральной сенсибилизации передачи ноцицептивного сигнала в ЦНС.

Аллодиния означает, что болевые ощущения могут быть вызваны такими раздражителями, которые в норме не активируют ноцицептивные нервные окончания (типичное легкое касание). Аллодиния служит признаком изменений в конвергентной обработке сигналов ноцицепции и механорецепции. Раньше этот клинический симптом иногда назывался гиперестезией. Однако, поскольку это не усиление тактильной чувствительности, а возникновение болевых ощущений от легкого касания, в 1979 г. было введено новое понятие «динамическая механическая аллодиния».

б) Психофизические и электрофизиологические дополнительные исследования. Функциональная оценка соматосенсорики должна, по меньшей мере, охватывать лемнискальную (механорецепция, проприоцепция) и спиноталамическую функции (терморецепция, ноцицепция). Иногда эта цель достигается только с помощью психофизических или электрофизиологических дополнительных тестов.

1. Количественное сенсорное тестирование. Терморецепцию и ноцицепцию часто не проверяют в ходе рутинного неврологического обследования, если отсутствуют соответствующие вспомогательные средства. Поэтому при клинической оценке чувствительности можно пропустить изолированные функциональные дефициты тонких афферентов (групп III и IV) или спиноталамической системы. Количественное сенсорное тестирование (QST) является более точным и сложным обследованием, при котором с помощью стимулов определенных интенсивностей количественно определяются пороги для различных субмодальностей и соматосенсорных ощущений.

P.S. Болезнь Фабри. Некоторые заболевания периферической нервной системы избирательно затрагивают тонкие афферентные нервные волокна групп III и IV (нейропатия мелких волокон). Поврежденные нервные волокна, с одной стороны, больше не реагируют на адекватные стимулы, с другой стороны, развивают спонтанную активность. В следующем примере это приводит к парадоксальной комбинации сниженной чувствительности к внешним ноцицептивным стимулам со спонтанными болями.

У 22-летнего мужчины начались медленно нарастающие острые боли в ногах. Неврологическое обследование показало нормальные рефлексы и нормальную походку. Механорецепторных нарушений тоже не было выявлено. Однако при количественном сенсорном тестировании (QST) была обнаружена пониженная чувствительность к тепловым и холодовым стимулам, а также к холодовой боли (нейропатия мелких волокон). У этого пациента диагностировали аккумуляционное заболевание, обусловленное врожденным недостатком а-галактозидазы, которое привело к отложениям в эндотелии капилляров.

Тонкие нервные волокна в первую очередь страдают от развивающейся при этом недостаточности кровоснабжения. Позже присоединяются симптомы, связанные с дефицитом кровотока в других областях, и пациенты зачастую умирают в возрасте 40 лет от сердечной или почечной недостаточности. Заместительная терапия недостающим ферментом значительно увеличивает прогнозируемую продолжительность жизни.

2. Объективные лабораторные тесты. Для объективизации сенсорных результатов можно использовать собственные рефлексы (афференты I группы) и электрофизиологические лабораторные тесты. При проведении последних для избирательной активации афферентов II группы применяют стимуляцию нервного ствола и определяют скорость проведения афферентного возбуждения или измеряют соматосенсорные вызванные потенциалы (SEP) через кожу головы. Ноцицептивные афференты можно активировать с помощью коротких высокотемпературных вспышек, генерируемых инфракрасным лазером (лазерные вызванные потенциалы).

Эти объективные тесты иногда более точны, чем клиническая оценка чувствительности и, кроме того, могут выявлять ее скрытые нарушения.

в) Резюме. Функциональная оценка соматосенсорной системы в клинических условиях. При клинической проверке чувствительности, по меньшей мере, проверяется одна лемнискальная функция (механорецепция, проприоцепция) и одна спиноталамическая функция (терморецепция, ноцицепция). Различают выпадение функции (негативные симптомы: гипестезия, гипалгезия) и ее усиление (позитивные симптомы: гипералгезия, аллодиния). Пространственная картина выпадения и усиления функции показывает, какие части соматосенсорной системы затронуты.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Развитие и пластичность соматосенсорной системы в зрелом возрасте - с точки зрения физиологии человека"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.2.2025