Фазы заживления раны после пересадки (трансплантации)

Биология заживления острых ран имеет прямое клиническое применение в дерматологической хирургии. Например, реконструкция после микрографической хирургии по Мосу обычно включает четыре основных вида заживления острых ран: заживление вторичным натяжением, закрытие сопоставлением краев раны, применение кожных лоскутов и кожных трансплантатов. Заживление вторичным натяжением является видом заживления острой раны, поскольку в этом случае рану оставляют заживать самостоятельно.

Для биологии этого процесса характерны все обычные этапы заживления раны, отличие состоит в преобладании воспалительной реакции и грануляционной ткани, а также в явлении сокращения раны. Закрытие путем сопоставления краев раны и посредством кожного лоскута — примеры заживления раны первичным натяжением с включением всех фаз заживления раны.

Заживление кожного трансплантата, однако, совершенно отличается от процесса, описанного выше для острой травмы. Характерной чертой кожного трансплантата является его полная зависимость от раневого ложа реципиента в отношении реваскуляризации, для которой требуется нескольких уникальных физиологических процессов. На основании гистологических исследований заживление трансплантата классически разделяют на три характерных фазы: (1) имбибицию, (2) иноскуляцию и (3) неоваскуляризацию.

а) Фаза имбибиции. Как и при заживлении острой раны, сразу же наблюдается образование фибринового сгустка в зоне контакта трансплантата с реципиентом, причем это явление сопровождается также инфильтрацией лейкоцитов от реципиента в трансплантат. Отличие кожного трансплантата от обычной раны состоит в диффузии плазмы с участка реципиента в находящийся над ним кожный трансплантат, что приводит к возрастанию веса трансплантата до 40% в течение первого дня. Эта общая диффузия плазмы в трансплантат обозначается термином «имбибиция».

Вначале считалось, что значение этого явления сводится к поддержанию влаги в трансплантате и обеспечению доступа к сосудам трансплантата. Другие исследователи выдвинули гипотезу о том, что имбибиция играет определенную роль в питании трансплантата. Однако доказательство этой функции имбибиции было получено лишь годы спустя, когда в модели на мышах обнаружилось, что бромодезоксиуридин внедрялся в клетки кожного трансплантата после системной инъекции.

Фаза имбибиции заканчивается, когда устанавливается венозный и лимфатический дренаж, что сопровождается уменьшением веса трансплантата. В модели трансплантата на кроликах лимфатический дренаж контрастного вещества медленно начинался на второй день и улучшался до 12-го дня, при этом к четвертому дню анастомозы лимфатических сосудов трансплантата и реципиента становились гистологически видимыми. Фундаментальный биологический вопрос в процессе заживления кожного трансплантата состоял в определении сравнительных ролей тканей трансплантата и реципиента в восстановлении кровоснабжения трансплантата. Благодаря современным подходам молекулярной биологии было достигнуто более полное понимание этого процесса.

б) Фазы реваскуляризации: иноскуляция и неоваскуляризация. Под иноскуляцией (срастанием) исходно понимаются анастомозы кровеносных сосудов трансплантата и реципиента, а неоваскуляризация означает врастание новых кровеносных сосудов с раневого ложа реципиента в трансплантат. В первоначальных гистологических исследованиях предполагалось, что трансплантат сохраняет свою собственную сосудистую сеть после пересадки, что поддерживало идею иноскуляции. Однако другие исследователи считали, что в ходе гистологических исследований нельзя отличить сосуды трансплантата (донора) от сосудов реципиента.

С помощью комбинации гистологических и радиографических методов Lambett сделал вывод о том, что как минимум в течение первых нескольких дней сосуды кожного трансплантата были сосудами донорскими. Auger и его группа, используя полученный методами генной инженерии эквивалент кожи человека с сетью эндотелизированных сосудов, показали, что при иноскуляции скорость васкуляризации в этой коже значительно возрастала по сравнению со скоростью васкуляризации неэндотелизированного кожного эквивалента, что указывает на более высокую эффективность иноскуляции по сравнению с неоваскуляризацией.

Более точно разделить роли трансплантата и реципиента в создании итоговой сосудистой сети удалось только методами молекулярной биологии, с помощью которых смогли отличить клетки трансплантата от клеток реципиента. Специфическая гибридизация in situ и иммуномечение использовались для дифференцировки элементов трансплантата и реципиента в исследованиях полнослойных трансплантатов кожи человека, пересаженных голой мыши. Было обнаружено, что эндотелиальные клетки реципиента врастали в имевшиеся трубочки донорских капилляров, что убедительно свидетельствует в пользу процесса немедленной иноскуляции.

В последнее время использовали трансгенных мышей в исследованиях по разграничению роста сосудов донора и сосудов реципиента, чтобы получить еще более точную картину происходящего. Capla и соавт. показали регрессию сосудов трансплантата, которая начинается на третий день при одновременном врастании сосудов реципиента в сосудистую сеть трансплантата, что приводило к иноскуляции на седьмой день. Вероятно, неоваскуляризация без анастомозирования с сосудистой сетью трансплантата не является доминирующим событием. Изучая мышиную модель трансплантата костного мозга, та же исследовательская группа показала, что прогениторные эндотелиальные клетки костного мозга составляют 20% роста эндотелия реципиента в пределах трансплантата.

в) Другие процессы в кожных трансплантатах. Как и в вопросе с кровеносными сосудами, аналогичная ситуация возникает и при анализе сравнительного участия тканей трансплантата и реципиента в реиннервации трансплантата. В свиной модели трансплантата, на основании исключительно гистологических исследований, было сделано предположение, что нервы реципиента входят в трансплантат и следуют по ходу уже имеющихся в ткани трансплантата нейролеммальных влагалищ.

В другом исследовании трансплантат кожи человека был пересажен на голую мышь, у которой структуры трансплантата можно было отличить от тканей реципиента с помощью специфических видовых антител. В этой работе было установлено, что аксоны нервных клеток реципиента врастали в трансплантат, но не соединялись с уже существовавшими в донорском трансплантате нервными стволами.

Другие исследователи, используя метод гистохимического мечения холинэстераз, предположили, что в реиннервации графта участвует также хемотактическая аттракция растущих аксонов нервных клеток к структурам придатков.

В большинстве остальных процессов заживления кожного трансплантата участвуют те же явления, что и в процессе заживления обычной раны. Инфильтрация трансплантата фибробластами происходит через 3-5 дней после пересадки, за ней следует постоянное возрастание количества фибробластов трансплантата и реципиента в пределах трансплантата. Считается, что полнослойные трансплантаты уменьшают сокращение раны по сравнению со значительной контракцией в случае заживления вторичным натяжением, причем в одном исследовании было сделано предположение, что трансплантат, размеры которого точно совпадают с оригинальным дефектом, сводит эту контрак-цию к минимуму. Иногда нежелательным побочным эффектом трансплантата может стать гиперпигментация, после пересадки наблюдались гистологические изменения меланоцитов.

Была выдвинута гипотеза о том, что кожные трансплантаты, так же как культивированные аутотрансплантаты, могут стимулировать заживление раны реципиентного участка, особенно после предшествующего ранения донорского участка, из которого были взяты эти трансплантаты. Дальнейшим подтверждением этой гипотезы явилось обнаружение экспрессии кератиноцита Ki67 и интегрина β1 после пересадки трансплантата, дополнительно к синтезу стимулирующих факторов роста и цитокинов. Таким образом, можно предположить наличие дополнительной фазы заживления трансплантата.

В конечном счете, механизмы сокращения трансплантата еще не выяснены; тем не менее предложена рабочая модель, которая предполагает, что кератиноциты и миофибробласты по-отдельности сокращают трансплантат на протяжении двух фаз. Во время начальной фазы, в течение первых двух дней, трансплантат сокращается эпидермальными клетками по типу «кисета». За этим первоначальным эпидермальным сокращением, через 3-5 дней, следует более продолжительная фаза сокращения, опосредуемая миофибробластами (которые дифференцировались из фибробластов). Эта фаза сокращения была смоделирована in vitro с применением гелей коллагена и полученного методом генной инженерии эквивалента кожи человека. Среди результатов исследований in vitro получены данные о том, что ФНО-а не влияет на сокращение трансплантата так, как он влияет на образование гипертрофического рубца.

Особенности заживления влажной раны под повязкой

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Нарушение заживления раны (хронические раны)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2019

Ваши замечания и вопросы: