Ранние осложнения операций на коже

Некоторые специфические осложнения развиваются через 1-2 дня после операции. Важно, чтобы у пациента была возможность немедленно обратиться к врачу в случае возникновения осложнений, целесообразно также позвонить пациенту на следующий день после операции, чтобы узнать, как он себя чувствует.

а) Инфекция. Раневая инфекция иногда развивается, несмотря на соблюдение всех мер предосторожности. При хирургических манипуляциях на коже чаще всего развиваются три вида инфекции: (1) Streptococcus pyogenes, (2) Staphylococcus aureus и (3) Mycobacterium (особенно M.fortuitum и M. chelonei). В целом все три инфекции совершенно разные по клиническим проявлениям и времени возникновения. Стафилококковая инфекция развивается через 2-5 дней после операции и обычно сопровождается образованием гноя.

Инфекция Mycobacterium возникает через 2-4 недели после хирургического вмешательства и проявляется изъязвляющимися папулами или узлами, которые не заживают или вновь появляются.

В последнее время в ранах все чаще развивается особая форма инфекции S. aureus, устойчивая к метициллину, так называемый метициллин-резистентный золотистый стафилококк. Поэтому важно провести анализ на бактериальную культуру из ран, которые выглядят инфицированными, чтобы можно было выбрать соответствующий антибиотик. К антибиотикам, которые обычно хорошо действуют против метициллин-резистентного золотистого стафилококка, относятся доксициклин и триметонрим-сульфаметоксазол.

Риск инфекции устойчивых к метициллину штаммов золотистого стафилококка (MRSA) возрастает в четыре раза, если пациент является носителем MRSA в носовой полости. Ввиду этого факта, пластические хирурги, ортопеды и кардиохирурги рекомендуют теперь применять мупироцин в преддверие носа перед хирургической операцией. Однако в одном исследовании MRSA оказался резистентным к мупироцину в 12% случаев.

Инфекции простого и опоясывающего герпеса редко встречаются после хирургических вмешательств на коже. Исключением является развитие герпетической инфекции после полной дермабразии лица или лазерной шлифовки. При проведении этих процедур, перед их началом, назначают прием антивирусных препаратов, таких как ацикловир, валацикловир или фамцикловир, особенно у тех пациентов, в анамнезе которых имеется указание на инфекции простого герпеса.

б) Контактный дерматит. Аллергические реакции могут быть вызваны содержащими антибиотики мазями, которые обычно используются для ухода за раной, чтобы поддерживать ее во влажном состоянии. Чаще всего у пациентов наблюдается контактная аллергия на неомицин или бацитрацин. При аллергии на антибиотики вокруг раны появляется ярко-красная расплывчатая эритема. Но и без этого диагноз обычно очевиден, поскольку пациент жалуется на выраженный зуд. Этот симптом контрастирует с симптомом инфекции, при которой пациент жалуется в основном на боль, а зуд минимальный или отсутствует.

Аллергические реакции на перевязочные материалы, такие как бумажные ленты Telfa и Micropore, развиваются крайне редко.

Контактный дерматит может развиться под действием дезинфицирующих хирургических растворов (напр., хлоргексидина), которые применяются для очистки кожи перед хирургической операцией.

Ранние осложнения операций на коже
Контактный дерматит на мазь Polysporin® вблизи кожного лоскута.

в) Боль. После хирургических операций на коже значительная боль возникает редко. В случае неосложненной боли пациентам рекомендуется принимать простой ацетаминофен. Иногда, если хирургическая операция обширная, можно применять ацетаминофен с кодеином или гидрокодоном. В редких случаях могут потребоваться сильнодействующие наркотические препараты.

г) Кровотечение и формирование гематомы. После ушивания раны следует провести вдоль нее аппликатором с ватным наконечником, чтобы удалить остатки крови, а затем наложить надежную давящую повязку. Чем меньше остаточной крови в ране, тем быстрее произойдет заживление.

Иногда кровотечение из раны, открытой или ушитой, продолжается. Если пациент принимает варфарин, следует проверить значение международного нормализованого отношения (МНО). При необъяснимом непрерывном кровотечении необходимо исключить коагулопатию.

Иногда в ушитой ране может скопиться большое количество крови. Это чаще случается у мужчин, особенно страдающих гипертензией. Если это скопление формируется в период от нескольких часов операции до 24 часов после нее, то лучше снять швы с раны, найти источник кровотечения и добиться гемостаза. Почти всегда обнаруживают кровоточащую артериолу; рекомендуется легировать сосуд и повторно зашить рану. Если через несколько дней пациент возвращается с большой флуктуирующей гематомой, выполняют аспирацию раневого содержимого, используя иглу с большим отверстием или, при наличии, тупоконечную канюлю для микролипосакции.

В удалении швов в этот момент обычно нет необходимости, поскольку гематома, вероятно, повторно не образуется. Однако если гематома все-таки рецидивирует, может потребоваться снятие швов и определение источника кровотечения, после чего края раны иссекают и рану повторно ушивают.

д) Некроз. В случае неадекватного кровоснабжения ткань может погибнуть. Это может произойти с кожным лоскутом или кожным трансплантатом, но редко наблюдается при репарации раны путем сопоставления ее краев, однако не исключено, если накладывается слишком тугая повязка. Недостаточное кровоснабжение может быть вызвано как факторами, присущими самой ране, например гематомой, так и внешними факторами, например состоянием здоровья пациента или изменениями местных тканей.

Внутренними факторами, приводящими к некрозу ткани, являются избыточная напряженность раны, инфекции и образование гематомы. В случае кожного трансплантата кровоснабжению может помешать его избыточная толщина. Кожный лоскут может подвергнуться некрозу, если его основание слишком маленькое, или же сам лоскут слишком тонкий или перекрученный.

К внешним факторам, вызывающим некроз ткани, относятся местные особенности ткани, такие как плохое кровоснабжение вследствие анатомических причин, перенесенного облучения или операции, а также системные заболевания, например диабет, прием лекарств или недоедание. Курение также может вызвать некроз тканей, вероятно, в результате пониженного притока крови из-за действия никотина. Эффект курения зависит от дозы: у пациентов, которые выкуривают пачку сигарет в день, вероятность некроза не повышена, но у тех, кто выкуривает две пачки, такая вероятность существует.

Ранние осложнения операций на коже
А. Отек правой верхней губы через два часа после наложения швов на кожный лоскут.
Б. Швы с лоскута снимают, под лоскутом открывается свернувшаяся кровь. Обнаруживают и легируют кровоточащую артериолу.
В. Лоскут немедленно снова пришивают. Г. Заживший лоскут три месяца спустя.
Ранние осложнения операций на коже
А. Лоскут с надпереносья на левой половине спинки носа.
Б. Некроз в области лоскута через неделю после операции.

е) Расхождение краев раны. Несмотря на тщательное сопоставление и наложение швов, края раны могут разойтись. Причиной такого расхождения часто бывает избыточная напряженность краев раны, но оно может также быть результатом разрыва шва или расслоения. Предупредить расхождение раны помогают вертикальные матрацные швы, так как они обеспечивают повышенное сопротивление растяжению раньше, чем непрерывные швы. Это явление особенно характерно для тонкой кожи с большим количеством сальных желез (например, на носу).

Если расхождение случается в течение дня после наложения швов, рану повторно ушивают, без обновления краев. Если расхождение происходит более чем через 48 часов после первоначальной операции, края раны обновляют, иссекая 1 мм здоровой кожи перед повторным ушиванием.

При наличии инфекции, некроза или чрезмерного напряжения краев раны лучше не накладывать повторные швы сразу, а дать ране зажить путем грануляции.

Расхождение может также произойти после снятия швов. Чтобы предотвратить эту проблему, чрескожные швы оставляют более чем на семь дней. В ранах, находящихся под напряжением, например на спине, или в областях, где заживление раны замедленное (например, на голени), швы можно оставлять на месте на 2-3 недели. Еще один вариант подхода к ране под напряжением состоит в удалении части швов на седьмой день, а остальных швов несколько дней спустя.

Дополнительной профилактикой расхождения раны является применение клея (Mastisol® и Steri-Strips™) на рану после удаления швов. Пациента инструктируют о том, чтобы он содержал рану в сухости, и чтобы клей Steri-Strips™ оставался на месте примерно неделю после нанесения. В некоторых областях (например, волосистой части кожи головы, области роста бороды у мужчин) Steri-Strips™ держится плохо из-за наличия волос.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Поздние осложнения операций на коже"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2019

Ваши замечания и вопросы: