Показания и противопоказания для лечения варикозных и телеангиэктатических вен голени

Венозная система состоит из сети глубоких и сети поверхностных венозных сосудов с тысячами мелких (перфорирующих) вен, соединяющих эти две сети. Сеть глубоких вен, «мышечный насос», обычно служит «трубопроводом» для возврата 85-90% венозной крови из голеней. Во время сокращения икроножных мышц клапаны перфорирующих и связанных с ними поверхностных вен закрываются, допуская только кровоток в проксимальном направлении при высоком давлении через систему глубоких сосудов. При этом создается первичная пропульсивная сила, возвращающая венозную кровь к сердцу.

Система поверхностных вен состоит их трех основных разделов: (1) большой подкожной вены, (2) малой подкожной вены и (3) системы подкожных латеральных вен. Объединяют эти три основные системы многочисленные коллатеральные (вспомогательные) вены и впадающие в каждую из этих систем многочисленные притоки. Важную роль играют соединения (перфорантные вены) между поверхностной и глубокой системами, поскольку именно в этих участках часто развивается рефлюкс или наблюдается обратный кровоток.

Вследствие гравитационного гидростатического давления, после нарушения препятствующей ретроградному кровотоку функции венозного клапана возникает утечка в одном из мест соединения, что приводит к распространению варикоза. Эти явления могут возникнуть вследствие увеличения диаметра между листками клапана и неспособностью оказывать достаточное сопротивление, чему способствуют генетически обусловленная слабость стенки венозных сосудов или структура венозного клапана.

Показания и противопоказания для лечения варикозных и телеангиэктатических вен голени
Схема насоса икроножной мышцы при нарушении функции перфорантных вен, соединяющих глубокую и поверхностную венозную сети.
Когда икроножная мышца сокращается для перекачки крови в проксимальном направлении, создается высокое давление.
На рисунке показано, как дефектный клапан отводит давление на поверхность кожи. Компетентный клапан направляет кровоток в проксимальном направлении.
Показания и противопоказания для лечения варикозных и телеангиэктатических вен голени
Схематическое изображение основных отделов системы поверхностных вен.
А. Большая подкожная вена и малая подкожная вена.
Б. Система латеральных подкожных вен. При наличии варикозов или телеангиэктатических «паутин» в зоне локализации этих подкожных вен необходимо выявить источник давления. Наиболее частым источником телеангиэктазий является латеральная венозная система.

Насосное давление икроножных мышц плюс гравитационные гидростатические силы передаются поверхностным венам непосредственно через некомпетентную перфорирующую вену или коммуникационные вены. Венозная гипертензия в кожных венулах, когда пациент стоит, может достигать уровней, превышающих систолическое артериальное давление крови. Передача давления может привести к расширению вен на обширном участке кожи, в том числе к образованию телеангиэктатических «паутин» и более серьезным последствиям, таким как изъязвления. В результате возникает ряд симптомов, таких как тяжесть, усталость и боль в ногах.

Большое количество крови, замкнутой и застоявшейся в венозной сети и связанных с ней «паутинах» телеангиэктазий (особенно латеральной венозной системы), может привести к довольно сильному расширению вен и появлению характерных симптомов. Симптомы можно облегчить при ношении специального компрессионного трикотажа или обеспечением состояния покоя и возвышенного положения для ног. Длительное нахождение в стоячем или сидячем положении без сокращения икроножных мышц ухудшает симптомы.

Диаметр сосудов, вызывающих умеренно тяжелые симптомы, может составлять всего 1-2 мм. Склеротерапия приводит к 85% уменьшению таких симптомов и, кроме того, дает отличный косметический результат.

Противопоказания для лечения паукообразных вен. Терапия вен, и в частности склеротерапия с применением пены, безопасна и эффективна практически для всех типов вен, кроме случая рефлюкса в области соединения подкожной и бедренной вен. Так как целью склеротерапии является устранение рефлюкса в месте его происхождения, неинвазивная диагностическая оценка должна выявить первичный источник высокого давления реверсного потока. Высокий уровень рецидивов после склеротерапии обычно наблюдается в тех случаях, если рефлюкс происходит в основных местах соединения подкожных вен. Методами лечения рефлюкса в терминальной точке подкожных вен сейчас являются эндовенозная радиочастотная окклюзия или лазерная коагуляция.

Данные, полученные в течение пяти лет, указывают на то, что эти методы так же эффективны, как и применявшиеся прежде хирургические методы лигирования и стриппинга. Недавние исследования показывают высокий уровень рецидивов (30-50%) после лигирования и стриппинга. Архаический и инвазивный методы стриппинга больше не рекомендуются для первичного лечения рефлюкса по подкожным венам. Метод эндовенозной абляции был выбран благодаря высокой степени безопасности и эффективности при исключении потерь времени на общую анестезию для инвазивных процедур и связанной с ними болезненности.

Показания и противопоказания для лечения варикозных и телеангиэктатических вен голени
Схема основных точек соединения поверхностной венозной системы с системой глубоких вен. Крупные варикозные вены могут развиться на любом из этих участков.
Показания и противопоказания для лечения варикозных и телеангиэктатических вен голени

Лечение вен противопоказано лежачим больным, поскольку движения пациента имеют большое значение для минимизации риска тромбоза. По этой же причине пациенты, находящиеся под общей анестезией, не должны одновременно подвергаться склеротерапии. Сильно ограниченный приток артериальной крови к нижним конечностям вынуждает отложить лечение вен. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе или травмы ноги (например, в автомобильной аварии) служат противопоказанием для склеротерапии до получения адекватной оценки состояния методом дуплексной сонографии. Перенесенная крапивница или подозрение на аллергию к склерозирующему препарату является относительным противопоказанием к применению данного склерозирующего вещества.

Беременность считается противопоказанием в первом и втором триместре, хотя исключительно болезненные или кровоточащие варикозы можно лечить в последнем триместре методом эндовенозной абляции. Лечение обычно откладывают, поскольку варикозы и телеангиэктазии могут спонтанно разрешиться в течение 1-6 месяцев после родов.

Ожирение относится к относительным противопоказаниям, поскольку поддержание адекватной внешней компрессии в этом случае затруднено. Склеротерапию крупных варикозов следует отложить до уменьшения веса. Откладывают лечение и во время жарких летних месяцев, когда жара способствует расширению сосудов, а пациенту трудно носить компрессионный трикотаж.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2019

Ваши замечания и вопросы: