Причины воспаления при розовых угрях (розацеа)

Каждый из видов акне уникален. Они отличаются друг от друга локализацией высыпаний, временем появления, изменениями, происходящими под воздействием факторов окружающей среды, эффектом от проводимого лечения, а также видами высыпаний и факторами, провоцирующими возникновение заболевания.

Высыпания при розовых угрях в основном локализуются на коже лица, на участках, наиболее подверженных воздействию прямых солнечных лучей. Главными признаками розацеа являются закупорка устьев фолликулов, ранняя воспалительная реакция и достаточно быстрый регресс элементов. Причины и механизм развития данного процесса мы уже рассмотрели в этой главе.

Впоследствии мы обязательно разберем способы предотвращения и подходы к лечению. Хотелось бы добавить, что есть ряд факторов, играющих важную роль в развитии воспаления при розацеа.

Воспалительная реакция, как и при других видах акне, является результатом активации иммунной системы в ответ на попадание в организм чужеродных агентов. Все, что находится «за пределами» (выше) базальной мембраны, распознается иммунной системой как чужеродный материал. Любой инородный агент, попадающий через дефекты на поверхности кожи (царапины, ранки), будет устранен. Та же участь ждет все, что попало под слой эпидермиса и несет признаки чужеродной информации.

Клетками иммунной системы будут атакованы вросшие волосы и микроорганизмы, попавшие в просвет пор. Настало время повнимательнее взглянуть на «обитателей» пор.

Demodex
На рисунке представлено целое «семейство» клещей Demodex, располагающихся в содержимом пустулы.
Мы можем видеть взрослых, молодых особей и «детей». На заднем фоне — гной, ороговевшая пробка и пузырьки воздуха.

Выделяют пять основных возбудителей воспаления в фолликулярном канале СВФ.

1. Классическим возбудителем, вызывающим появление вульгарных угрей, являются «акне-бактерии», также известные как Propioni bacterium acnes, или Р. acnes. Более 60 лет дерматологи назначали антибактериальные препараты с целью устранить именно этот микроорганизм. Р. acnes не играют столь важной роли в патогенезе розацеа. В дальнейшем я объясню, почему это так.

2. Крошечный, подвижный «зверек» Demodex folliculorum считается вторым виновником, из-за которого возникает заболевание. Demodex folliculorum — родственник чесоточного клеща, возбудителя чесотки. Всего существует более 65 видов клещей, относящихся к группе Demodex. Эти «приятели» погружают свои головки в отверстия фолликулов. По ночам самцы выползают на поверхность кожи, спариваются, а затем возвращаются в поры. Интересно, «путешествуют» ли по ночам самки, иначе как бы происходило размножение? Многие годы дерматологи думали, что клещи всего лишь «свидетели» и не виновны в развитии патологии.

Однако затем были получены данные, свидетельствующие об их непосредственном участии в патогенезе заболевания. В результате исследования гнойного содержимого пустул кожи лица пациентов с розацеа были обнаружены клещи Demodex. Возможно, они присутствуют не во всех случаях, но их роль определенно важна.

3. Существует высокая вероятность того, что иммунный ответ частично направлен не против самих Demodex, а против микроорганизмов, населяющих кишечник клеща. Это Bacillus oleronius. По всей видимости, они чувствительны к антибактериальным препаратам, применяющимся при розацеа. Но, что более интересно, в сыворотке пациентов с розовыми угрями были найдены антитела к антигенам В. oleronius.

4. Четвертым «обитателем» пор является неживой организм. Он располагается внутри фолликулярного канала СВФ, и, более того, СВФ обеспечивает его рост. Это волосы. Их можно найти даже на участках кожи лица, казалось бы, лишенных волос. Они могут быть настолько маленькими, что визуально не заметны. Но их видно при микроскопическом исследовании биоптатов кожи пациентов с розовыми угрями. При вульгарных угрях волоски располагаются в верхних отделах фолликула. Иногда они застревают в комедональной пробке, сворачиваясь при этом в плотный клубок. Так же как и при врастании волос, они могут провоцировать развитие воспалительной реакции.
Иногда волоски находят в гнойном содержимом пустул при приготовлении препарата для исследования с едким калием.

В содержимом пустул можно увидеть частицы слипшихся кератиноцитов, на которые будет реагировать врожденная иммунная система. При прорыве эпидермоидной кисты кератин попадает в окружающие ткани. Формируется массивная воспалительная реакция, несмотря на то что происходит без участия инфекции. Некоторые не знают об этом факте. Высыпания быстро регрессируют после удаления кератина и окружающего его герминативного эпителия. После прорыва пустулы также быстро пропадают, буквально за одну ночь.

Вросший волос
Даже самые маленькие вросшие волоски приводят к активации врожденной иммунной системы.
На данном рисунке мы видим крошечный волосок,
застрявший в ороговевших массах пробки фолликулярной пустулы у пациента с розовыми угрями.

5. Последний, пятый возбудитель мало упоминается в литературе, посвященной акне. В своей практике при лечении пациентов с розовыми угрями я часто сталкивался именно с ним. Этот возбудитель играет очень важную роль в патогенезе вульгарного акне, хотя этот факт не признавался более 30 лет. Речь идет о дрожжеподобном грибке Malassezia furfur. По-видимому, только один вид грибка участвует в развитии акне. Но с научной точки зрения доказать взаимосвязь Malassezia furfur с возникновением определенного заболевания очень сложно по трем причинам.

Во-первых, они есть везде. Если взять соскоб с кожи волосистой части головы, то грибок практически у всех будет обнаружен. Malassezia furfur любит жить там, где для него есть пища, а именно секрет сальных желез.

Во-вторых, этот грибок не всегда вызывает развитие заболевания. Так «преступник» (Malassezia furfur) становится жертвой.

В-третьих, у него есть родственники (род дрожжеподобных грибков Malassezia насчитывает 14 видов). Близкий родственник, М. globosa, отвечает за развитие целой группы себорейных заболеваний.

Таким образом, представленное трио фактов создает некоторые трудности при установлении взаимосвязи грибка с возникновением ряда заболеваний. Было установлено, что при разноцветном лишае возбудителем является грибок. Malassezia folliculitis вызывает развитие микоза с аналогичной клинической картиной, но локализацией преимущественно на коже верхней части спины, верхней части груди и плеч. До сих пор идут дисукуссии о роли дрожжеподобных грибков в развитии себорейного дерматита, псориаза и атопического дерматита.

А когда дело касается розовых и вульгарных угрей, то едва ли в современных источниках можно найти хотя бы упоминание о дрожжеподобных грибках Malassezia, не говоря уже об их роли в возникновении акне. Это и понятно. В медицинском университете нас учат — где гной, там и инфекция, то есть гной содержит в себе бактерии. Поэтому понятно естественное стремление инфекционистов, дерматологов, исследователей сделать посев гнойного содержимого и посмотреть, что вырастет.

Если взять гной из пустулы у пациента с розовыми угрями и отправить в лабораторию, то в полученных результатах мы увидим следующее: «рост отсутствует» или «нормальная флора», или «нет видимого роста стафилококков и стрептококков», или «незначительный рост Staphylococcus epidermidis». Бесполезная трата средств для получения ненужной информации. Совершаются бесполезные действия просто для того, чтобы соблюсти стандарты обследования пациента с пустулезными высыпаниями.

Причина, по которой Malassezia не могут обнаружить, очень проста — эти грибки очень «разборчивы в еде». Они не могут расти и процветать в культуральной среде без длинноцепочечных жирных кислот с 12-24 атомами углерода. Эти жирные кислоты отсутствуют в питательных средах, используемых для выявления возбудителей гнойной инфекции. Поэтому здесь дрожжеподобные грибки просто не растут.

Malassezia
Вместо оливкового масла для выращивания малассезий можно использовать агар Диксона с включением глицерина моноолеата.

Если Malassezia не вырастает, эти данные не могут быть зафиксированы и опубликованы, поэтому они ускользают от нашего внимания. Все, что нужно сделать, это капнуть немного оливкового масла на поверхность обычного декстрозного агара Сабуро (Sabouraud) с циклогексамидом. Можно смешать оливковое масло с агаром или взять специальный агар Диксона (Dixon). Но это дополнительные работа и расходы, поэтому ни одна платная лаборатория в этом не заинтересована.

Malassezia просто не может быть найдена. Более 25 лет назад я с моим коллегой выращивали Malassezia (тогда было другое название — Pityrosporon) в лаборатории одного из местных госпиталей.

Получив множество положительных результатов, нам надоело, и мы забросили эту работу. Malassezia везде — это простая истина. Ее обнаружение не является сюрпризом, не дает дополнительной информации. И к сожалению, никто не принимает во внимание этот грибок при лечении акне.

Другая сторона медали — это сложность установления взаимосвязи Malassezia с возникновением определенного заболевания. Это особенно сложно, когда речь идет о таких распространенных патологиях, как вульгарные угри, псориаз, себорейный дерматит, атопический дерматит и, конечно же, розацеа. Основная проблема состоит в том, что Malassezia, как правило, не имеет никакого отношения к патологическому процессу и является «невинным свидетелем» происходящего. Эти грибки не продуцируют токсины, не проникают в окружающие ткани и не разрушают их. В основном Malassezia располагается на поверхности кожи или проникает через фолликулярные отверстия в СВФ в поисках большего количества пищи.

Секрет сальных желез содержит специфические жирные кислоты, которые и привлекают Malassezia. Так происходит до тех пор, пока не случится что-нибудь, что привлечет наше внимание к этим грибкам. И вот тут начинается самое интересное.

Так что же происходит? Иммунная система человека (на самом деле ее два вида) всегда находится в поиске каких-либо проблем, возникающих в организме. Если грибки входят в состав содержимого фолликулярного канала, стенки которого разрываются, они попадают в ткани дермы. Начинаются те самые проблемы. Первой реагирует врожденная иммунная система, которая мгновенно распознает инородную субстанцию в дерме, и начинает проводить «противопожарные мероприятия». Запускается целый каскад реакций, которые приводят к появлению классических признаков воспаления — покраснению, отеку, боли и локальному повышению температуры.

Образуются красные узелки, бугорки, которые мы называем фолликулярными папулами. За очень короткое время папулы превращаются в фолликулярные пустулы. Процесс продолжается до тех пор, пока угрожающий фактор не будет устранен. Главным образом это происходит после прорыва пустулы (или человек самостоятельно «выдавливает» гной), начинается процесс заживления.

Доказать взаимосвязь инфекции или воспаления с дрожжеподобными грибами трудно, так как она не соответствует «постулатам Коха (Koch)». Эти постулаты представляют свод из четырех правил, созданных в XIX веке. Они устанавливают причинно-следственные связи между микроорганизмом и болезнью, которую эти микроорганизмы вызывают.
1. Микроорганизмы должны быть найдены в большом количестве у всех больных, страдающих одним и тем же заболеванием, и не должны выявляться у здоровых. Здесь проблема ясна: Malassezia есть у каждого, но не у всех ее обладателей развивается заболевание.
2. Микроорганизм должен быть изолирован от больного и выращен в чистой культуре. Это нетрудно сделать, но нечасто делается.
3. Полученная чистая культура микроорганизмов, попадая в здоровый макроорганизм, вызывает развитие болезни. Здесь трудность заключается в том, что мы все уже «заражены». Большинство людей здоровы, лишь у некоторых развивается заболевание.
4. Микроорганизм должен быть повторно взят от экспериментально зараженного макроорганизма, и он должен быть идентичен первоначально взятому возбудителю. Опять же, мы все носители грибков, поэтому это бессмысленно.

Справедливости ради хотелось бы отметить, что на протяжении многих лет ведутся споры об актуальности постулатов Коха. В настоящее время они представляют скорее исторический интерес. Я до сих пор на различных медицинских конференциях призываю своих коллег признать этот факт. Возможно, в данном случае стоит рассматривать процесс не как инфекционный, а, скорее, как реакцию, подобную той, что возникает при аллергическом контактном дерматите. В качестве примера: мы все носим джинсы, но у немногих формируется аллергическая реакция на них.

Действительно, похоже, что в некоторых случаях развивается аллергическая реакция на дрожжеподобные грибки. Malassezia не атакует иммунную систему человека; скорее наоборот, иммунная система воздействует на грибок, вызывая развитие воспаления. Наш организм находится под «обстрелом собственными войсками». На протяжении многих лет я наблюдал десятки женщин, у которых развитие розацеа было частично спровоцировано грибковой инфекцией. И я снова и снова слышал одну и ту же историю, подтверждающую (но не доказывающую) мою теорию.

Если вы спросите женщину с Malassezia-ассоциированными розовыми угрями, был ли у нее грибковый вульвовагинит, практически всегда (я бы сказал, больше чем в 90% случаев) услышите такой ответ: «Да, один или два раза, много лет назад, в последнее время нет». Я уверен, но не могу доказать, что у этих женщин был выработан устойчивый иммунитет к дрожжеподобным грибкам. Развитие иммунной реакции много лет назад было вызвано избыточным ростом дрожжеподобных грибков рода Candida. Сформировавшегося иммунного ответа было достаточно для того, чтобы предотвратить возникновение повторных эпизодов кандидозного вульвовагинита. Candida является близким родственником Malassezia, вероятно, формируется перекрестная чувствительность иммунной системы к обоим представителям дрожжеподобных грибков. Подобная перекрестная реакция способна вызвать зуд (скорее всего, иммуноглобулин Е-опосредованная), но ее выраженности недостаточно для устранения Malassezia с поверхности кожи.

Стоит отметить, что женщины, в прошлом страдавшие грибковым вульвовагинитом, очень быстро вспоминают, что такое по-настоящему сильный зуд. Если женщина с розацеа жалуется на зуд, то можно с уверенностью утверждать: в патогенезе заболевания одно из основных мест занимает Malassezia.

Здесь важно сделать одно предостережение: женщины, длительное время страдающие Malassezia-ассоциированным вариантом розацеа, просто не замечают зуд. Как правило, они не осознают (или не замечают), что расчесывают мелкие пустулы. Чаще всего это происходит в ночное время, когда трудно себя контролировать. Наличие зуда или экскориированных папул (когда наличие зуда отрицается) является очевидным доказательством участия Malassezia в патогенезе заболевания. Зудящие папулы встречаются и при демодекозе, а значит, требуется дифференциальная диагностика. Но так или иначе оба состояния подвергаются лечению. Немного позже мы рассмотрим, как что лечить.

Интересно, что такие женщины (иногда мужчины) осознают, что у них был зуд, только после успешного завершения курса лечения. Я называю воспаление, вызванное Malassezia, болезнью Джони Митчелла (Joni Mitchell). В ее знаменитой песне «Большое желтое такси» есть такая строчка: «Ты никогда не узнаешь, что имеешь, пока это не потеряешь». Зуд часто является неотъемлемой частью розацеа. Он усугубляется при длительном приеме антибактериальных препаратов и исчезает нераспознанным и нелеченным.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины и механизмы развития инверсного акне (гнойного гидраденита)"

Оглавление темы "Причины прыщей (акне)":
  1. Причины и механизмы развития розацеа (розовых угрей)
  2. Причины воспаления при розовых угрях (розацеа)
  3. Причины и механизмы развития инверсного акне (гнойного гидраденита)
  4. Сравнение инверсного акне и вульгарного акне
  5. Как снять воспаление прыщей в виде узлов (инверсного акне)?
  6. Влияние прыщей на психику. Акне как стресс и стресс как причина прыщей
  7. Изотретиноин как причина депрессии и самоубийства (суицида)
  8. Строение сально-волосяного фолликула (СВФ) в норме
  9. Наследуются ли прыщи? Генетика вульгарного акне
  10. Наследуется ли розовые угри? Генетика розацеа

Ваши замечания и вопросы: