Причины и механизмы развития инверсного акне (гнойного гидраденита)

Впервые заболевание было описано в 1864 г. французским хирургом Вернеем (Verneuil), назвавшим его «гнойный гидраденит». Первоначально предполагалось, что возникновение этой патологии связано с нарушением функции апокриновых потовых желез, отсюда и название. Впоследствии было обнаружено, что первично, как и при вульгарном акне, поражается фолликулярный отдел СВФ. В 1991 г. был предложен другой термин — инверсное акне. С этого времени для обозначения данного заболевания используется именно это название.

Инверсное акне — это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся поражением сально-волосяных фолликулов и представляющее собой один из видов акне. Патогенез такой же, как и при других видах акне: гиперкератоз приводит к формированию комедона в области устья волосяного фолликула. Присоединение бактериальной инфекции приводит к разрыву фолликулярного канала, развитию гранулематозной воспалительной реакции, формированию абсцессов, дренирующих синусов, панникулита.

Новый термин «инверсное акне» до сих пор не до конца принят некоторыми специалистами, хотя какой-то прогресс по данному вопросу и достигнут, особенно в Европе. Возможно, потому, что все мы в какой-то степени консерваторы. Отчасти потому, что мы слишком ленивы, чтобы думать о новых названиях заболеваний, даже если старые утратили свою актуальность. Возможно, еще и потому, что пациенты и врачи лучше знакомы со старой терминологией. То же самое касается и медицинской литературы.

А может, потому, что термин «инверсное акне» подразумевает состояние, при котором поражение происходит наоборот (инверсно, перевернуто) по сравнению с вульгарными угрями. Хотя это объяснение слабо коррелирует с действительностью. Существуют более научно обоснованные причины, по которым стоит использовать данный термин. Но об этом далее.

В настоящее время я буду использовать термин «инверсное акне», потому что это вписывается в концепцию данной книги. А именно — все три вида акне по сути являются следствием одного, хотя и несколько сложного, патологического процесса. Разница между ними обусловлена тремя факторами.

Во-первых, при разных видах акне поражаются различные участки тела, хотя иногда высыпания появляются в одних и тех же местах.

Во-вторых, в патологический процесс вовлекаются разные виды стержня волосяного фолликула (СВФ).

В-третьих, поражаются различные отделы стержня волосяного фолликула (СВФ).

Инверсное акне
Обратите внимание на разницу в толщине PAS+
(фуксинсернистая кислота — краситель Шиффа, реакция положительная) представленного материала,
2-3+ с наружной стороны волосяной части сально-волосяного фолликула (черный овал)
и 0,5-1,5 с внутренней стороны в области соединения сальной железы с волосяным фолликулом (белый овал).

Инверсное акне, под другим своим названием «гнойный гидраденит», ранее рассматривалось как орфанное заболевание. Это означает, что патология отвергнута теми, кто должен ею заниматься (своими «родителями»), К сожалению, в ежедневной практике терапевты и хирурги, «ответственные» за лечение инверсного акне, все чаще стараются избегать данной патологии. Изучение инверсного акне не входит в учебную программу многих медицинских образовательных учреждений. Данную проблему едва затрагивают в курсе по дерматологии. Поэтому иногда для лечения инверсного акне ошибочно применяются трудоемкие хирургические методики.

Семейные врачи, врачи скорой помощи, пластические хирурги, гинекологи, инфекционисты и даже дерматологи регулярно совершают ошибки в диагностике данного заболевания, а некоторые из специалистов вовсе не знают о его существовании. В некоторых учебных пособиях по дерматологии инверсное акне вообще не упоминается. Подобное игнорирование данной проблемы медицинским сообществом приводит к тому, что пациенты, безрезультатно посетив целый ряд специалистов, просто теряют всякую надежду. Они стараются быть незаметными, скрыться от окружающих, теряют работу, происходит разрыв социальных контактов и близких отношений. Вскоре такие пациенты уходят от своих врачей и прекращают какое-либо лечение.

Они вновь появляются в наших кабинетах, поликлиниках, приемных отделениях не с надеждой на излечение, а в отчаянье от боли, стыда за свои «изъяны», смущаясь неприятного запаха, сопровождающего появление очагов поражений.

Но надежда есть. Маленькая группа преданных исследователей и клиницистов со всего мира старается возродить интерес к данному заболеванию. В 2006 г. по просьбе одной из пациенток, страдающих инверсным акне, они приняли участие в международном конгрессе в Калифорнии. Она же являлась спонсором мероприятия. Существуют две отдельные, но постоянно находящиеся во взаимодействии организации — Североамериканская и Европейская.

Последняя встреча главы и председателя Европейской организации профессора Христоса Зубулиса (Christos Zouboulis), находящейся в Дессау (Германия), с представителями Североамериканской организации состоялась в Сан-Франциско, но их совместная работа продолжается и по сей день. Ими изучаются различные аспекты заболевания. На переднем крае медленного, но верного продвижения вперед находится профессор Грегор Йемек (Gregor Jemec) из Копенгагена, первый автор книги, посвященной исключительно гнойному гидрадени-ту, изданной впервые за 50 лет.

Заболевание начинается, как и при вульгарных угрях, с ранней закупорки фолликулярной части СВФ. Рост сальной пробки приводит к постепенному расширению, а затем и разрыву тонких стенок фолликулярного канала. Развивается воспалительная реакция. Но здесь не происходит прорыва гнойного содержимого на поверхность с последующим заживлением повреждения, как при вульгарном акне. Вместо этого воспалительный процесс распространяется в горизонтальном направлении, и со временем формируются подкожные синусы, наполненные гноем. Они увеличиваются в размерах, могут сообщаться друг с другом, но в конечном итоге прорываются на поверхность кожи.

Изначально воспаление носит асептический характер, но впоследствии возможно присоединение вторичной инфекции. Формируется отек, синусы вскрываются на поверхность кожи, возникают болезненность и неприятный запах, а при разрешении элемента образуются рубцы. Пациенты испытывают недомогание, слабость. Наиболее часто синусы формируются в местах, находящихся под локальным давлением от тесного белья, плотно облегающей одежды, ремней, бюстгальтеров. Высыпания могут иметь вовсе «неинверсную» локализацию. Они могут появляться на лице, шее, в заушных областях, там, где более характерно возникновение вульгарных угрей.

Инверсное акне
Короткие стрелки указывают на зоны без признаков воспаления (PAS 2+);
длинные стрелки — на воспалительный инфильтрат (активная воспалительная реакция, PAS 0-1+).

Если у пациентов с инверсным акне возникают высыпания на лице, то чаще всего они представлены глубокими узлами, при разрешении которых формируются рубцы. Такой вариант течения заболевания очень трудно поддается лечению.

То, как протекает патологический процесс, возвращает нас к названию заболевания. При инверсном акне разрыв фолликулярного канала происходит в самой глубокой части СВФ. Анатомически это место впадения протока сальной железы в фолликулярный канал. Проток соединяется с фолликулярным каналом на самом его конце, формируя зону соединения сальной железы с фолликулом. По всей видимости, это слабое место СВФ, здесь и происходит разрыв фолликулярного канала при инверсном акне. Через дефект в стенке канала происходит выход содержимого, начинается воспалительная реакция.

Воспаление может быть очень выраженным, зона повреждения расширяется, что приводит к разрушению сальных желез и волосяного фолликула.

Цепь патологических реакций происходит на противоположном, «инверсном» конце фолликулярной части СВФ. Наиболее слабое место фолликулярного канала СВФ располагается, по всей видимости, в этом «инверсном» месте. И высыпания могут иметь классическую локализацию в паховых или подмышечных областях либо в «неинверсных» местах — на лице, шее. Именно поэтому для данного варианта акне я буду использовать термин «инверсное акне». Мне кажется, что данное название обоснованное и разумное. Более века назад Верней (Verneuil) полагал, что в основе заболевания лежит поражение «потовых желез», Брунстинг (Brunsting) в 1939 г. сделал предположение, что первоначально поражаются апокринные потовые железы.

Таким образом, термин «гнойный гидраденит» использовался из-за незнания точного патогенеза заболевания. Теперь, поняв, что происходит на самом деле, мы можем использовать более корректное название «инверсное акне».

Хочу заметить, что никакого повреждения или воспаления собственно апокринных желез нет. Они остаются целым и невредимым «островком» в «океане» воспаления. Данное заболевание никогда не являлось по своей природе гидраденитом; это один из вариантов акне. Патологический процесс никогда не начинается с поражения волосяной или сальной части СВФ. Обнаружение слабого места СВФ, где начинается процесс (зона соединения сальной железы с фолликулом), вызвало необходимость использовать новую терминологию (как анатомически, так и гистологически обоснованную).

Таким образом, в основе инверсного акне лежит нарушение фолликулярной кератинизации, приводящей к закупорке фолликулярного протока и его разрыву на «инверсном», обратном конце СВФ, в области соединения сальной железы с фолликулом.
Неважно, на каком участке кожи это происходит, инверсное акне — перевернутое акне, акне «вверх тормашками».

Инверсное акне
Двойные белые стрелки указывают на зоны деструкции с участками измененного коллагена.
Черная короткая стрелка указывает на уменьшенную в размерах резидуальную сальную железу.
Длинная черная стрелка — на разрушающийся волосяной сосочек.

а) Перед разрывом, где и почему? Если вы не прочитали статью о значении ультрафиолетового повреждения в развитии розацеа, настало время вернуться и сделать это //medicalplanet.su/dermatology/patogenez_rozacea.html. Вы должны знать, что происходит в верхней части фолликула тех участков кожи, которые подвергаются солнечному воздействию.

Прочитав и усвоив эту информацию, подумайте, а что же происходит с тканями, окружающими фолликул, при инверсном акне. Подумайте, какой эффект оказывает солнце на пораженные участки кожи. Может быть, акро-инфундибулярная (верхняя) часть фолликулов паховых складок и генитальной области имеет плотную, упругую структуру и легко закупоривается частично потому, что не подвергается солнечному излучению? Предположим, что мы поверили этой концепции. Может быть, поэтому эффективность лазерной терапии в лечении инверсного акне частично обусловлена повреждением тканей, окружающих верхнюю часть фолликула, тем самым способствуя эвакуации, а не прорыву содержимого наружу?

Конечно, в настоящий момент никаких доказательств этого нет, но я думаю, что мысль, безусловно, заслуживает внимания исследователей. Существует еще ряд интересных моментов, связанных со светом (или его недостатком) в контексте данной проблемы, — более подробно об этом в свое время.

б) После разрыва, что дальше? Разрыв стенки фолликулярного канала приводит к многочисленным взаимосвязанным сложным, проблематичным для терапии, разрушительным и только частично изученным событиям. Большая часть того, что мы видим, является результатом воспаления. Это ответ иммунной системы на материал, входящий в состав сальной пробки. Если у вас когда-нибудь были вросшие волоски, вы знаете, что отек и припухлость не соответствуют настоящим размерам волоса. Но, что более важно, если волос удалить из поры или просто извлечь его вросший кончик (не выдергивая), воспаление уйдет практически сразу. И никаких антибиотиков не нужно.

Почему? Потому что это воспаление, а НЕ инфекция. Для формирования отека и покраснения не нужны ни бактерии, ни грибки. Это вид воспалительной реакции, обусловленный врожденной иммунной системой, и к этой реакции впоследствии может присоединиться ответ адаптивной иммунной системы.

Инверсное акне
Отсутствие признаков воспаления и повреждения коллагена по обеим сторонам
от полуразрушенной зоны соединения сальной железы с фолликулом свидетельствует об избирательности воспалительной реакции.
Сальные железы отсутствуют.

в) Важные чужеродные агенты инверсного акне. Так же как и при вульгарных угрях, содержимое фолликулярной части СВФ является чужеродным материалом, который вызывает развитие воспалительной реакции. Кератин, входящий в состав наших волос и ногтей, участвующий в формировании поверхностного слоя кожи и выстилающий внутреннюю стенку фолликула, был создан природой для существования «снаружи, вне». Когда кератин находится в просвете фолликулярного канала в составе как волос, так и выстилающих кератиноцитов, нет никаких проблем.

Когда волос «врастает» в дерму, врожденная иммунная система распознает его как чужеродный агент, и практически сразу развивается воспалительная реакция. Но вспомните, насколько быстро угасает воспаление после того, как вросший волос был извлечен из своего маленького туннеля под эпидермисом (верхний слой кожи). Нет чужеродных агентов в неправильных местах = нет воспаления.

То же самое происходит с кератином при врастании ногтей. Проведение таких процедур, как хирургическое удаление вросшей части ногтевой пластины или избытков кожи, приводит к быстрому облегчению состояния. Это стоит делать даже в тех случаях, когда длительный прием антибиотиков не дал результата. Из этого нужно извлечь урок. Нет чужеродного агента в неправильном месте = нет воспаления.

После разрыва стенок фолликулярного канала СВФ кератин мгновенно распознается врожденной иммунной системой. Развивается воспалительная реакция. Вокруг фолликула формируется отек. Так образуются фолликулярная папула при вульгарном акне или болезненный узел на ранней стадии своего развития при инверсном акне. Если воспаление доходит до момента образования гноя, то мы видим формирование фолликулярной пустулы. Все дело в том, что кератин, наш «друг», «защитник», наше «сияние» кожи, волос и ногтей, становится «врагом», когда попадает в те места, где в норме он быть не должен. При разрыве на коже спины простой эпидермоидной кисты в ответ на высвободившийся кератин развивается интенсивная воспалительная реакция. Это происходит несмотря на то, что многие десятилетия киста могла спокойно существовать, плюс ее содержимое стерильно.

Ни один антибиотик в мире не сможет решить эту проблему, потому что воспаление НЕ вызвано инфекцией. Кисты инфицируются крайне редко. Воспаленная эпидермоидная киста (иногда ее неправильно называют себорейной кистой) горячая на ощупь, болезненна, ее содержимое стерильно. Излечение происходит при полном удалении собственно кератина и капсулы кисты, окружающей кератиновые массы. Нет чужеродного агента в неправильном месте = нет воспаления.

Если бы только иммунный ответ являлся причиной воспаления, то простое удаление кератина и образовавшегося гноя приводило бы к заживлению. Но при инверсном акне у нас есть проблема. И она заключается в том, что мы имеем дело не с одним конкретным элементом, который не так сложно вылечить, а с огромным количеством высыпаний.

Для начала давайте рассмотрим единичный воспалительный узел при инверсном акне. Помните, патологический процесс идет снизу вверх, основное повреждение происходит в нижних и боковых отделах фолликула. Простое удаление кератина и гноя путем вскрытия фолликулярного канала скальпелем или выдавливание его содержимого приведут к временному облегчению. Но в итоге мы имеем поврежденный фолликул. Это означает, что весь процесс может возобновиться. Так каково же решение? Оно настолько простое, что мне удивительно, почему никто до этого не додумался.

Инверсное акне
Едва видимые очертания разрушенной волосяной части сально-волосяного фолликула.

Все, что нужно, это проведение процедуры, похожей на панч-биопсию. В основном используется специальный острый одноразовый инструмент, похожий чем-то на трубчатый нож для печенья. В дерматологии мы используем такие ножи для проведения биопсий. Они бывают разных размеров — 4, 5, 6 или 7 мм. Такие ножи позволяют полностью удалить поврежденный СВФ. Это очень легко делается под местной анестезией. После вырезания СВФ можно выдавить остатки кератина и гноя. Кровотечение в ране останавливается путем использования химических коагулянтов (предпочтительнее хлорид железа).

Рана ничем не закрывается, сверху наносится вазелин. После заживления остается маленький шрам. Такой способ можно применять при маленьких единичных высыпаниях на ранних стадиях развития. Удаление болезненных узлов на коже под грудью, в области давления чашечек бюстгальтера, резинок трусов, ягодиц приносит пациентам облегчение и настоящую радость.

Гораздо хуже, когда высыпаний много или до этого проводилось длительное лечение. Это явление встречается слишком часто и вызвано задержкой в постановке диагноза, выставлением неправильного диагноза, отсутствием адекватного лечения и профилактики, неправильным проведением хирургической обработки элементов (разрез и дренирование) в кабинетах врачей, операционных, отделениях неотложной помощи, реанимационных по всему миру. Это печально, но правда заключается в том, что так часто встречающееся неправильное лечение инверсного акне фактически становится стандартом лечения. Почему же данное заболевание вызывает столько трудностей и какой лучший способ его лечения?

Необходимо понять, что с практической точки зрения существует три хирургических способа лечения инверсного акне. Один из них описан выше — удаление единичного воспаленного СВФ методом по типу панч-биопсии или эвакуация некротического содержимого через маленький надрез в верхней части СВФ. Этот способ лучше подходит для свежих и единичных высыпаний. Второй способ будет описан ниже, он заключается в удалении покрышки элементов. Данный метод лучше всего работает при длительно существующих, локализованных единичных или множественных узлах и синусах. Воспалительный процесс в таких элементах можно частично погасить агрессивной медикаментозной терапией, но она будет служить подготовкой к хирургическому вмешательству.

Медикаментозная терапия является лишь временной заменой хирургическому лечению. И наконец, третий способ — полное хирургическое удаление всей пораженной зоны в пределах соответствующих границ. Данный метод применяется при лечении массивных болезненных, склонных к образованию рубцов, распространяющихся дренирующих синусов подмышечных впадин, паховых областей, промежности, ягодиц, генитальной области (или, что еще хуже, сочетание этих локализаций).

Инверсное акне
Нет никаких признаков поражения апокринных желез, несмотря на близость активно протекающей воспалительной реакции.

Трехступенчатая классификация Херли (The Hurley three-stage classification), используемая при инверсном акне, основана на количестве высыпаний, числе вовлеченных в патологический процесс зон, а также на степени поражения кожного покрова пациента в целом. Каждый элемент в отдельности не рассматривается. Классификация Херли хоть и позволяет оценить степень тяжести заболевания, но определить способ лечения возможности не дает. Таким образом, среди пациентов с самой тяжелой (III) стадией заболевания по классификации Херли возможно успешное применение всех трех перечисленных выше методов в зависимости от возраста, типа, активности процесса и локализации высыпаний. А профилактические мероприятия, такие как соблюдение диеты и определенных правил поведения, должны проводиться на протяжении многих лет, если не в течение всей жизни.

Как же поступать с пациентами с крупными узлами и абсцессами с повреждением более одного СВФ, но состояние которых не настолько тяжелое, чтобы проводить полное хирургическое иссечение пораженной области? Во-первых, необходимо понять, что изначально мы имеем дело НЕ с инфекцией, хотя присоединение вторичной инфекции и возможно. Хаос, созданный воспалительным процессом, который в итоге видит доктор, вызван реакцией врожденной иммунной системы на кератин и другой детрит. В сущности, это вышедшая из-под контроля реакция в ответ на «вросший волос», который является «ядром» проблемы.

Это может прозвучать упрощенно, но бабушка была права, говоря: «если удалить сердцевину, то все вскоре пройдет». Даже древние римляне знали: «Ubipus, ibievacua» — в переводе с латинского «Там, где гной, там вскрой». Гнойный детрит должен быть удален, тогда в ране будут созданы самые благоприятные условия для заживления. Удаление детрита происходит в ходе хирургической обработки раны. Единственный способ полностью удалить детрит — это вскрыть узел, синус или абсцесс и вычистить их содержимое.

Простое вскрытие элементов — удивительно простой способ по сравнению со сложной операцией, применяющейся при III стадии по Херли. Это можно сделать в кабинете врача, в поликлинике, госпитализации не требуется, есть несколько других преимуществ. На работу затрачивается минимальное количество времени.

Инверсное акне
а - Обратите внимание на покраснение и припухлость в области, где нет комедона, отмеченной белой стрелкой.
Рядом с данной областью заметный комедон (черная стрелка).
б - На рисунке изображено место эксцизии одновременно воспалительного элемента и комедона.
Инверсное акне
а - Один из нескольких элементов, сообщающихся друг с другом, в левой паховой складке.
б - Простой овальный разрез ножницами позволяет хорошо вычистить область поражения.
Зону обработки было необходимо расширить влево, вниз и медиально от элемента.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Сравнение инверсного акне и вульгарного акне"

Оглавление темы "Причины прыщей (акне)":
  1. Причины и механизмы развития розацеа (розовых угрей)
  2. Причины воспаления при розовых угрях (розацеа)
  3. Причины и механизмы развития инверсного акне (гнойного гидраденита)
  4. Сравнение инверсного акне и вульгарного акне
  5. Как снять воспаление прыщей в виде узлов (инверсного акне)?
  6. Влияние прыщей на психику. Акне как стресс и стресс как причина прыщей
  7. Изотретиноин как причина депрессии и самоубийства (суицида)
  8. Строение сально-волосяного фолликула (СВФ) в норме
  9. Наследуются ли прыщи? Генетика вульгарного акне
  10. Наследуется ли розовые угри? Генетика розацеа

Ваши замечания и вопросы: