Современные варианты лечения акне

Современные варианты лечения акне

Для того чтобы посмотреть на предмет объективно, необходимо посмотреть на это глазами вымышленного марсианина. Итак, если бы марсианин взглянул на акне и имеющиеся способы его лечения, как бы выглядела терапия?

а) Лечение вульгарного акне. Первое, что нужно сделать, — остановить закупорку пор. Полный отказ от всех молочных продуктов — тот метод, за который я искренне и безоговорочно выступаю. Он позволит избежать не только акне, но также других многочисленных проблем, связанных с молочными продуктами, в том числе национальной склонности к ожирению. В то же время необходимо резко сократить употребление продуктов с высоким ГИ и исключить питание с высокой гликемической нагрузкой (ГН).

У всех женщин детородного возраста временный (6-12 мес) прием одного из наименее андрогенных контрацептивов должен быть прекращен как можно раньше, как только появится эффект от соблюдения диеты с нулевым содержанием молочных продуктов. Вторым вариантом является спиронолактон, или он может быть добавлен к контрацептивам, или для усиления эффекта могут использоваться другие методы. Это остановит процесс закупорки новых пор.

Следующее: закупоренные поры должны быть очищены. Будь то мужчина или женщина, самым эффективным средством лечения является изотретиноин. Очевидно, он должен быть препаратом выбора, и я считаю, что в идеале он должен использоваться на всех стадиях акне, как только появляются нарушения. Изотретиноин не только очищает фолликулярные каналы, но также вызывает сокращение в размерах сальных желез и улучшает качество жизни пациентов еще до разрешения акне-элементов. Он не только очистит поры от сальных пробок, но и уменьшит популяцию Propionibacterium acnes. В настоящее время возможно использование режимов с применением низких доз при низком риске развития побочных эффектов.

Так как изотретиноин не устраняет полностью популяцию Malassezia, количество грибков должно быть уменьшено до значения, как можно более близкого к нулевому, за счет перорального приема кетоконазола. Возможно, возникнет необходимость в применении кетоконазола на более длительный период в поддерживающей дозе 200-400 мг один раз в месяц, подкрепленном еженедельным использованием шампуня с 1% сульфидом селена. В официальных клинических исследованиях такое сочетание средств не рассматривалось, но в моей личной практике оно приносило удивительный успех.

Методы, представленные здесь, обычно устраняют необходимость (и связанные с этим риски) применения пероральных препаратов и наружных средств с антибиотиками. Для профилактики на более длительный период назначаются наружные средства с ретиноидами и БП, которые будут использоваться в качестве поддерживающего лечения после изотретиноина, в сочетании с диетой и при необходимости контролем гормонального фона у женщин.

б) Лечение розацеа. Рассматривая вероятность того, что солнечное повреждение является главным фактором в возникновении актинических телеангиэктазий и ослабления фолликулярной стенки, которое предрасполагает к формированию папулопустулезной формы розацеа, наш марсианин предложит на протяжении всей жизни избегать солнца. Правильная защита будет включать ношение шляп с широкими полями, солнечных очков, зонтиков, а также использование нетоксичных солнцезащитных средств, отражающих полный спектр ультрафиолетовых лучей.

И такие профилактические мероприятия необходимо соблюдать начиная с пеленок (и колясок), а к концу среднего возрастного периода и до конца жизни потребуется дополнительное введение витамина D в полных дозах как светлокожим, так и лицам с более темным оттенком кожи. У нашего марсианина будут все сведения о розацеа и употреблении молочных продуктов, и он придет к выводу, что между этими явлениями есть связь, совместимая с данными, полученными при вульгарном акне, и посоветует ввести одинаковые ограничения в питании для обоих видов акне.

В случае же когда некоторые группы риска лишены возможности проведения адекватных профилактических мероприятий, для очищения всех закупоренных пор будет использоваться изотретиноин как, по мнению нашего марсианина, препарат первой линии. Он поможет устранить Р. acnes, Dernodex и большую часть Malassezia, значительно притушив пламя.

А если лечение изотретиноином проводиться не может, тогда следующим средством, которое будет работать для большинства высыпаний при розацеа и которое необходимо попробовать, станет метронидазол для местного применения в любом виде и в любой концентрации. Ключевым моментом здесь может стать устранение Bacillus oleronius из кишечника Demodex, если, конечно, метронидазол это делает, но в случае дальнейшего воспаления нужно уничтожить других потенциальных участников процесса. Это будет означать, что для устранения Р. acnes необходимо прибегнуть к доксициклину и миноциклину, для Demodex — к местному применению кротамитона или перорального ивермектина (Стромектол), для Malassezia — наружных средств с сульфидом селена и перорального кетоконазола.

Разумный выбор препаратов для перорального применения обеспечит эффективное направленное этиологическое лечение воспаления, возникающего при розацеа.

Здесь представлена упрощенная цепочка событий от увеличения деления кератиноцитов до терапевтического и хирургического подходов лечения.
Избыточная пролиферация кератиноцитов приводит к раннему формированию пробки сально-волосяного фолликула, которая увеличивается в размерах и в конечном счете приводит к аноксии.
При аноксии выделяется индуцируемый при гипоксии фактор 1, который препятствует терминальной дифференцировке и усиливает воспаление.

в) Лечение инверсного акне (гнойного гидраденита). Наш марсианин, признавая наследственный характер ИА/ГГ, поймет, что профилактика этого заболевания должна начинаться с генетического консультирования, даже если специфические генетические дефекты пока еще определены лишь частично. Он также обратит внимание на влияние питания и порекомендует вернуться к более натуральной диете, исключающей молочные продукты, продукты с высоким гликемическим индексом и пищу с высокой гликемической нагрузкой. Будет установлен полный контроль над гормонами: у женщин за счет соответствующих контрацептивов и блокирующего действия спиронолактона, у мужчин за счет блокирующего действия дутастерида.

Когда возможно, будет назначаться ацитретин, как и метформин. Все пациенты будут принимать витамин С в дозе 500 мг и глюконат цинка по 30 мг три раза день во время приема пищи. Для снятия активного воспаления во всех очагах поражения будут проводиться агрессивные противовоспалительные мероприятия с использованием ингибиторов фактора некроза опухолей альфа и других биологических препаратов. Затем необходимо будет провести полное хирургическое вскрытие всех узлов и синусовых ходов, а также удалить расширенные крупные комедоны со множеством головок и мелкие эпидермальные кисты.

В идеале это должно осуществляться за один раз в местной операционной, специально оснащенной и оборудованной для этих целей. Бригада специалистов должна быть готова к полному широкому хирургическому иссечению очагов поражения III степени по Херли (Hurley III) с возможностью формирования кожного лоскута, применения фенестрированных трансплантатов и обеспечения соответствующего последующего ухода.

г) Резюме. Медицинское мышление привело к разработке прогрессивного, поэтапного и активного терапевтического подхода для лечения слишком обременяющего заболевания, с которым мы пытаемся справиться. Я верю, что «акне» выиграет от агрессивной и непрерывной профилактики, мы знаем, что раннее применение этого метода сможет остановить прогрессирование заболевания, и особый акцент ставится на долгосрочные поддерживающие профилактические мероприятия.

Такие заболевания, особенно если задействованы социальные издержки, очень дорогостоящи. Связанные заболевания (от рака простаты до национальной проблемы ожирения) — огромный дополнительный груз, который мы могли бы значительно уменьшить, строго придерживаясь диетического подхода в лечении. Я твердо верю, что выбор здорового образа жизни должен быть международным приоритетом и что он не только обеспечит улучшение результатов лечения по более низкой цене, но также внесет свой вклад в формирование гораздо более здорового мира.

В 2018 г. я был одним из 66 докладчиков на Второй международной конференции, посвященной сальным железам, акне, розацеа и родственным заболеваниям. Подзаголовок был таким: «Главные и клинические исследования, субъект и лечение». Я был единственным докладчиком, коснувшимся вопроса профилактики, но мне было очень приятно получить благодарственное письмо от ныне покойного профессора Альберта Клигмана (Albert Kligman), в котором он выразил надежду, что участники конференции научат своих пациентов помогать самим себе, «чтобы наконец достичь конечную цель медицинской деятельности, называемую профилактикой». И мы приближаемся.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Проблемы классификации стадий розацеа"

Оглавление темы "Акне (прыщи).":