а) Предотвращение нанесения вреда. Тератогены — это химические вещества, которые вызывают нарушения строения и функций нерожденного плода. Предотвращение повреждающего воздействия тератогенов на плод является самой важной задачей при выборе терапии для беременной.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разделило тератогенный риск, возникающий при использовании топических и системных средств для лечения акне, на 5 категорий. На международном уровне классификации различаются, уровень согласованности среди трех рассмотренных составляет только 26%. В мае 2008 г. FDA предложило ввести крупные изменения в маркировке этикеток лекарственных препаратов. Предложенные правила исключают текущие категории препаратов А, В, С, D и X. Целью является обозначение на этикетках лекарств суммарного риска, клинического мнения, помогающего принять решение о консультировании и лечении пациента, а также раздел данных с более подробной информацией. По состоянию на август 2014 г. окончательный регламент до сих пор находится в процессе написания и оформления.

Тем временем я предсказываю, что этикетки будут или очень большими, или текст на них будет напечатан очень маленьким шрифтом.

Представлены категории, относящиеся к лечению акне.

• Категория А: исследования не показали наличие риска на любом триместре беременности. В категории А не описано лечение акне, в основном потому, что не были проведены исследования, а это, в свою очередь, потому, что изучение побочных эффектов в данной группе является проблематичным.

• Категория В: исследования, проведенные на животных, показали появление аномалий, но риск их развития у плода маловероятен.
Клинические и токсикологические исследования показали, что локальное применение эритромицина имеет, вероятно, очень низкий риск.

Многие дерматологи избегают локального применения клиндамицина, несмотря на его причисление к категории В, потому что существует низкий, но не нулевой, риск развития колита вследствие абсорбции препарата через кожу.

Местное использование метронидазола представляет маленький риск; кроме противовоспалительного, другие механизмы его действия неизвестны, но он лучше работает при розацеа, чем при вульгарном акне.

Азелаиновая кислота проверялась на нескольких видах животных, и она одобрена FDA для лечения розацеа, но не для вульгарного акне. Производитель предупреждает: «Исследования на животных не всегда позволяют спрогнозировать реакцию человека, это средство может использоваться во время беременности только при крайней необходимости». Поскольку азелаиновая кислота имеет ограниченную эффективность, ограничивается ее применение, и есть разница в эффективности в зависимости от основы, что также нужно принять во внимание.

Эритромицин и азитромицин для перорального приема относятся к категории В, но недавно были опубликованы данные о появлении сердечнососудистых мальформаций вследствие перорального приема эритромицина; что касается азитромицина, отмечалось незначительное увеличение количества внезапных сердечных смертей «среди пациентов с исходно высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний».

• Категория С: на людях исследования не проводились; возможен риск для плода.

БП и ретиноиды, несмотря на то что они относятся к одному и тому же классу С, на практике не рассматриваются врачами как средства, имеющие одинаковый уровень безопасности. Дерматологами приводится полувековая история безопасного использования бензоила пероксида против редких (а поэтому, я предполагаю, случайных) сообщений о тератогенности, связанной с локальным применением третиноина. Новая система классификации FDA будет полезна, и мы можем надеяться на «резюме».

При беременности применения адапалена (Дифферин и его дженерики) часто избегают по юридическим причинам, так как нет никаких данных, на основании которых может быть принято врачебное решение.

Об использовании геля дапсона (Акзон) во время беременности также нет никаких сведений.

Перорального приема спиронолактона избегают из-за его способности выступать в качестве блокатора андрогенов, и это теоретически может привести к гипоспадии или другому синдрому генитальной феминизации, или возникновению эпигенетических эффектов, оказывающих влияние на младенцев мужского пола. О существовании реальных случаев не сообщается. Результаты исследований на животных обсуждаются в статье ниже.

• Категория D: был обнаружен риск для плода, однако польза может перевешивать какие-либо риски.
После I триместра тетрациклин представляет риск для зубов, костей и печени матери, но в США он сегодня туднодоступен. Также избегают применения его аналогов: доксициклина, миноциклина и лимециклина.

При наличии такого серьезного состояния, как грамотрицательный фолликулит, препаратом выбора является триметоприм с или без сульфаметоксазола. Он антагонист фолатов, поэтому одновременно с ним рекомендуется принимать фолиевую кислоту, особенно в I триместре.

Категория X: доказательства наличия риска для плода документально зафиксированы.

Изотретиноин для перорального приема (в прошлом Аккутан, в настоящем Амнестим, Кларавис, Сотрет и прочие в Соединенных Штатах, в других странах Роаккутан* и т.д.).

Ацитретин для перорального приема, по химической природе брат изотретиноина, который используется при псориазе, других «нарушениях кера-тинизации» и все чаще при ИА/ГГ.

Тазаротен для местного применения (Тазорак) является мощным «ретиноидом», внесен в список, несмотря на то что в литературе нет доказательств о вызванном им повреждении плода.

FDA также перечисляет множество других тератогенов, которые случайно встречались у беременных с акне.

Ингибиторы АПФ (беназеприл, каптоприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, моэксиприл, квинаприл, рамиприл и трандолаприл) следующие.
• Аминоптерин С
• Андрогенные гормоны.
• Бусульфан
• Хлордифенил.
• Курение сигарет.
• Кокаин.
• Кумариновые антикоагулянты.
• Циклофосфамид.
• Диэтилстилбестрол.
• Этретинат.
• Флуконазол (высокие дозы).
• Йодиды.
• Изотретиноин (Аккутан ).
• Литий.
• Органическая ртуть.
• Метимазол.
• Метотрексат (метиламиноптерин).
• Метиленовый синий (при интраамниотическом введении).
• Мизопростол.
• Пеницилламин.
• Фенитоин.
• Тетрациклины.
• Талидомид.
• Толуол (при злоупотреблении).
• Триметадион.
• Вальпроевая кислота.

Далее представлены возможные тератогены:
• Алкоголизм.
• Карбамазепин.
• Колхицин.
• Дисульфирам.
• Эрготамин.
• Глюкокортикоиды.
• Свинец.
• Примидон.
• Хинин (смертельные дозы).
• Стрептомицин.
• Витамин А (высокие дозы).
• Зидовудин (АЗТ).
• Дефицит цинка.

В идеале все это должно учитываться при консультировании женщин до или в начале их беременности.

б) Терапия, направленная на очаг поражения. Так как первичным элементом является комедон, соответственно при отсутствии адекватной профилактики он будет первичной мишенью терапии. Комедолитики указывают на «лизис» (растворение) комедонов, самыми эффективными комедолитиками являются пероральные ретиноиды, но они абсолютно противопоказаны из-за своей бесспорной тератогенности.

Первый топический ретиноид (третиноин) был рассмотрен в Канаде в рамках программы Motherisk, в ней приняли участие 94 женщины, использовавшие наружные средства с третиноином во время беременности. На основании очень ограниченного числа сведений авторы установили: «Имеющиеся данные показывают, что топический третиноин не вызывает увеличения тератогенного риска у человека». С другой стороны, есть публикации о тератогенности, связанной с применением (но не доказано, что вследствие) топического третиноина, поэтому из-за угрозы судебных разбирательств лучше не использовать даже топические ретиноиды и препараты без витамина А, которые классифицированы как ретиноиды, ни во время беременности, ни во время ее планирования.

в) Безрецептурные наружные средства. В интернете салициловая кислота для наружного применения попала под подозрение, вероятно незаслуженно, из-за того, что она является родственным химическим соединением с ацетилсалициловой кислотой (Аспирин), относящейся к категории D.

И хотя вполне возможен подъем уровня салицилатов в крови до определяемых значений, сведений о вторичном поражении плода нет. Повреждение кожи при прямом воздействии салициловой кислоты ограничивает количество ее нанесения.

Средства для местного применения, содержащие свободную серу, не оказывают вреда в концентрациях 1; 2 и до 5%.

5% масло чайного дерева клинически выгодно отличается от 5% раствора бензоила пероксида. Оно оказывает противомикробное действие против стафилококков, стрептококков, Propionibacterium acnes и Malassezia. Недавно к этому списку был добавлен Demodex [33]. Соответствующих исследований во время беременности нет, поэтому его тератогенность не может быть определена.

В исследованиях, проведенных в 1994 г., был показан тератогенный эффект, оказываемый альфа-гидроксикислотами в высоких дозах. Дальнейшие работы, проведенные данной лабораторией спустя 12 лет, подтвердили наличие этого явления у крыс, что означает отсутствие значительного риска для человека, но на самом человеке подобные исследования не проводились. Клинический эффект гликолевой кислоты, наиболее часто используемой из альфа-гидроксикислот, чрезвычайно непостоянен и зависит от концентрации, носителя, pH и времени экспозиции. Эффект также зависит от индивидуальной реакции. Рекомендуемые предосторожности: безопасность альфа-гидроксикислот во время беременности документально не подтверждена.

г) Антимикробные препараты. Эритромицин и азитромицин для перорального приема относятся к категории В, и преимуществом последнего является его лучшая переносимость желудочно-кишечным трактом. Их можно принимать в режиме пульс-терапии (3 дня по 500 мг ежедневно), занимающей 10 дней, а также в других режимах. Однако они несут новые опасности, связанные с аритмиями.

10% раствор сульфацетамида натрия для местного применения относится к категории С. За исключением редких контактных дерматитов, он имеет отличную зарегистрированную безопасность и представлен в виде 10% лосьона и крема в сочетании с 5% осажденной серой. Средство наносится от 3 до 14 раз в неделю. Это можно регулировать во избежание пересушивания из-за серного компонента. Он может наноситься локально на всю поверхность очага поражения или «точечно».

Триметоприм + сульфаметоксазол для перорального применения относится к категории С/D, несмотря на то что взятый отдельно триметоприм принадлежит к категории С и, если того требует ситуация, может быть использован в качестве монотерапии. Контролированных исследований, проведенных на человеческом организме во время беременности, нет, поэтому в этот период триметоприм должен приниматься только одновременно с фолиевой кислотой и когда польза перевешивает риск. Гибкий подход имеет большое значение для того, чтобы избежать назначения препаратов как по «кулинарной книге» и не быть запертыми в рамках прописанных рекомендаций, которыми могут быть вооружены адвокаты.

д) Комбинированные наружные средства. Появилось несколько дорогостоящих комбинированных наружных средств, большинство из них относится к категории С. Во время беременности лучше избегать тех, которые содержат ретиноиды или клиндамицин, что оставляет нам как оправданный вариант только препараты с эритромицином + бензоил пероксидом. На вкладыше препарата сообщается: «Хорошо контролируемых исследований применения геля Бензамицин среди беременных нет. Также неизвестно, наносит ли гель Бензамицин вред плоду при его назначении беременной или может влиять на репродуктивные способности. Гель Бензамицин может назначаться беременной только в случае крайней необходимости». Тем не менее, когда польза превышает риск, многие дерматологи спокойно выписывают данный комбинированный препарат при беременности.

е) Противовоспалительные средства. Гель с дапсоном (Акзон) относится к категории С и эффективен при легких формах акне.

В качестве противовоспалительного средства для перорального приема использовался ибупрофен, но статистически значимая эффективность была отмечена только при его комбинировании с тетрациклином, который больше экономически не доступен. Несмотря на то что НПВС, но всей вероятности, безопасны при беременности, их следует избегать в последние 6-8 нед, чтобы предотвратить пролонгирование гестации, которая возникает вследствие подавления синтеза простагландина, преждевременного закрытия артериального протока (этап развития сердца ребенка), антитромбоцитарных осложнений матери и плода.

На поздних сроках беременности возможно осторожное применение глюкокортикоидов. Назначение системных доз должно быть согласовано с лечащим акушером. Хотя данное лекарство при эпизодическом приеме может ускорять созревание легочной ткани, повторные курсы препарата вызывают риск замедления скорости миелинизации в головном мозге. Компонент реакции организма на чужеродный агент, проявляющийся в виде сильного обострения акне, может быть купирован пероральным приемом преднизолона или метилпреднизолона в альтернирующем режиме либо режиме пульс-терапии. Вместо оральных стероидов внутримышечное введение триамцинолона ацетонида в дозе 1 мг/кг с интервалом хотя бы в 1 мес в III триместре даст время для достижения результатов от введенных ограничений в питании. Лекарство повсеместно используется среди небеременных, несмотря на то что опубликованных клинических исследований нет, но при разумном применении безопасность этого метода не имеет себе равных.

Основным риском от использования системных стероидов является феномен, в основном известный как синдром отмены. Обострение, возникающее после отмены стероидов, может быть возвратом к первоначальному состоянию (для которого я предпочитаю термин рецидив), или обострение значительно хуже, чем было первоначально (для этого я сохраняю термин синдром отмены). Я предполагаю, но не могу доказать, что синдром отмены происходит, когда стероиды подавляют способность иммунного ответа фагоцитировать и уничтожать бактериальные и грибковые патогены. Это система, которая пытается найти и физически устранить, то есть уничтожить, микроорганизмы. Так что же на самом деле происходит? В отсутствие обезвреживающего воспалительного ответа микробы размножаются, и их число становится гораздо больше, когда ослабевает эффект от стероидов. Это вызывает усиление обострения, которое мы наблюдаем в виде синдрома отмены. Конечно, его проявления можно свести к минимуму с помощью одновременного перорального приема антибактериальных препаратов и противогрибковых средств, но при беременности такой антидот способен привести к возникновению других проблем у матери и ребенка.

Глубокие узлы и псевдокисты иногда требуют внутриочаговых инъекций в очень маленьких объемах триамцинолона ацетонида, разведенного изотоническим раствором натрия хлорида. Мы применяем 1 -3,3-5 мг/мл, используя при этом туберкулиновые шприцы и иглы 30-го калибра. Такие инъекции могут повторяться с интервалом в 3 или 4 нед.

Необходима тщательная оценка во избежание использования этих средств при развитии грамотрицательного бактериального фолликулита.

ж) Блокаторы гормонов. Было показано, что у беременных крыс сгшронолактон в массивных дозах приводил к формированию аномалий половых органов у мужской части потомства, но не в очень высокой (400 мг) эквивалентной дозе для человека. Недавние работы, рассматривающие более отдаленные, вероятно, эпигенетические эффекты более высоких доз препарата на обе части потомства, мужскую и женскую, предоставили достаточное количество доказательств того, что во время беременности лучше избегать применения данного лекарства. Включение спиронолактона в этот раздел не предполагает его использование при беременности, но поддерживает возможность безопасного, но осторожного применения женщинами детородного возраста. В настоящее время при наступлении беременности его прием должен быть прекращен, хотя риск оказания нежелательных эффектов на плод мужского пола незначителен. У женщин, не предохраняющихся против беременности, предполагается прием спиронолактона в течение 10 последовательных дней в месяц, начиная с первого дня менструации. Необходимо избегать использования других блокаторов гормонов, включая финастерид, дутастерид и флутамид, у женщин с риском возникновения беременности, вне зависимости от того, планировалась беременность или нет.

з) Процедурные методы лечения. Для лечения акне во время беременности лазеры, видимый свет и даже ультрафиолетовые лучи, когда они используются в виде монотерапии, в целом считаются безопасными.

Противовоспалительный и отшелушивающий эффекты солнечного света, даже в умеренном количестве, могут быть очень полезны, монохромные красные, синие или ультрафиолетовые лучи признаны безопасными во время беременности. Очевидной дилеммой является эффект фотостарения, оказываемый солнечным воздействием, поэтому рекомендуется умеренность. Для использования во время беременности каждый из методов должен рассматриваться со стороны своих достоинств.

Химические вещества, использующиеся в качестве пилинговых средств и фотосенсибилизаторов, созданные для проникновения и по существу для модификации эпидермиса и придатков кожи, представляют для матери, ребенка и доктора неопределенный риск, так как не была доказана их безвредность для плода. Как общий принцип в связи с отсутствием данных о безопасности и учитывая юридические соображения, пилингов и фотодинамической терапии лучше избегать.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Значение диеты при прыщах у беременной"

1. Лекарства для лечения акне у беременной
2. Значение диеты при прыщах у беременной
3. Выбор образа жизни при акне
4. Плавленный сыр как причина прыщей (акне)
5. Современные варианты лечения акне
6. Проблемы классификации стадий розацеа
7. Споры о молоке как причины прыщей (акне)
8. Акне - информация для пациентов
9. Советы по умыванию лица при прыщах (акне)
10. Предупреждение и внимание пациентов к средствам лечения прыщей (акне)