Проблемы классификации стадий розацеа

На протяжении многих лет номенклатура розацеа представляла проблему. В 2002 и 2004 гг. Экспертный комитет рассмотрел данный вопрос и опубликовал отчет «О классификации и стадийности розацеа».

В нем содержались изменения, которые, я чувствую, были плохо продуманы и вводили общественность в заблуждение, как обозначено в следующем письме, опубликованном в «Journal of America Academy of Dermatology»:

«Редактору: за прошедший год или около того дерматологи выполняли двойственную функцию, принимая направленных или самостоятельно пришедших пациентов, которые либо верили, либо им было сказано, что у них есть розацеа. И у некоторых из них она есть — папулезное или папуло-пустулезное заболевание, в прошлом известное как розацеа.

Но у многих ее нет. Вместо этого в их анамнезе присутствуют эпизоды периодически возникающего покраснения лица (вызвано разными обстоятельствами — от эмоциональной перегрузки до дефицита эстрогена) или наличие эритематозного фона на коже лица (иногда, очевидно, обусловленного генетически, но более часто актиническое) с различной интенсивностью цвета, или телеангиэктазий на открытых для воздействия солнца участках тела — излюбленных местах розацеа, или присутствуют все три признака.

Некоторые уже лечились с помощью средств, содержащих метронидазол, что является стандартным лечением. Это немного затрудняет диагностику, если характерные папулы и пустулы исчезли. Проблема заключается в том, что пациенты обычно продолжают жаловаться, говоря, что у них «все еще есть розацеа». Под этим они понимают наличие эритематозного фона и телеангиэктазий, которые вместе или по отдельности не говорят о диагнозе розацеа, даже несмотря на то что при данном заболевании они часто сочетаются.

В дополнение к решению вопроса о том, есть (или была) у пациента розацеа или нет, мы, дерматологи, сталкиваемся с еще двумя проблемами.

Розацеа
Розацеа

Первая — это просвещение, на самом деле переучивание, давая характеристику заболевания пациенту и указывая на имеющиеся у нее или у него совпадения. Это проблема, потому что недавно Экспертный комитет предложил ввести изменения в критерии диагностики розацеа (sic!), и было включено новое заболевание — эритематозно-телеангиэктатическая розацеа.

Подробности были опубликованы в июньском номере журнала. И эти критерии, таковы, что любой человек с постоянной эритемой в центральной части лица подходит под этот диагноз, даже если у него не более чем актиническая (то есть вызванная воздействием солнца) эритема, когда-то известная в британской литературе просто как «яркий румянец».

Я не заявляю, что эти признаки не являются частью клинической картины розацеа, но диагноз не может основываться только на сосудистых изменениях, потому что эти признаки вполне могут существовать сами по себе. Таким пациентам я начал ставить диагноз «псевдорозацеа». Кажется, это лучше подходит, чем «нерозацеа с непостоянной вазодилатацией и актиническими телеангиэктазиями».

Вторая проблема — что делать с неоправданными ожиданиями пациента. Пациенты направляются (или приходят из-за рекламы) к нам с надеждой на то, что мы сможем все «исправить». Что ж, из шести составляющих признаков розацеа два (папулы и пустулы) мы можем с легкостью вылечить, в большинстве (но не во всех) случаев при помощи наружных средств с метронидазолом или серой/сульфацетамидом, с или без приема пероральных антибиотиков. Неразумно ожидать в данном случае получения хороших результатов. Конечно же, будет некоторое уменьшение эритемы, так как ослабнет воспаление, связанное с этим признаком.

Это заставляет нас объяснять, что с двумя сосудистыми компонентами розацеа можно справиться, в случае с телеангиэктазиями только при помощи сосудистого лазера (их есть несколько), а с эритематозным фоном — при помощи интенсивного импульсного света [anintense pulsed light (IPL)], или использовать оба метода. В то время как для дерматологов, имеющих подобное оборудование, это является прекрасной возможностью продать процедуру, можно понять, что несколько подозрительное медицинское сообщество будет размышлять о том, стали ли они жертвами умного маркетинга, действующего по принципу «заманить и подменить».

Пятый компонент розацеа, знаменитая ринофима У.К. Филдса (W.C. Fields), сейчас известная как «фиматозная розацеа», требует хирургической коррекции одним из нескольких способов, и обычно необходимо проведение не одной операции. Шестой и последний компонент: если в ответ на осторожные расспросы пациент говорит, что его беспокоит зуд, расчесы и ощущение песка в глазах, то нужно думать о диагнозе «офтальморозацеа» и направлять к офтальмологу.

Как же должен поступить доктор первой линии фронта оказания медицинской помощи, заподозрив розацеа? Я считаю, что минимумом, необходимым для постановки диагноза розацеа, является наличие папул и пустул, и лечение должно быть наружным, при необходимости добавляются пероральные тетрациклины и противовоспалительные средства. Отсутствие эффекта должно заставить вас дать направление к дерматологу для проведения дифференциальной диагностики, по крайней мере, с семью заболеваниями, не упомянутыми ни в вышеуказанной ссылке, ни на вышеуказанном сайте (позднее акне, контактный дерматит, токсидермия, себорейный дерматит, периоральный дерматит, полиморфные световые высыпания, псориаз лица).

При отсутствии папул и пустул, когда присутствуют только румянец и телеангиэктазии, на диагноз лучше укажет наличие актинической эритемы и/или актинических телеангиэктазий. Консультирующий дерматолог должен быть готов подтвердить диагноз, рассмотреть несколько вариантов и назначить пациенту соответствующее лечение, включая способы защиты от солнца и использование солнцезащитных средств с по-настоящему широким спектром действия.

Розацеа
Розацеа

Следующая мысль: маркетинговая концепция представления актинической телеангиэктазии в форме розацеа (или прерозацеа), поддающаяся преимущественно наружному и превентивному лечению, кажется, является частью всей этой картины. Отсутствие доказательств о наличии такой причинно-следственной связи делает подобные терапевтические инновации преждевременными. Тем не менее проводится IV стадия многоцентрового клинического исследования. Установление предварительного диагноза «прерозацеа» останется невозможным до тех пор, пока не будут разработаны адекватные и проверенные диагностические критерии. На настоящий момент постановка такого диагноза может быть справедливой, но только если он поставлен ретроспективно.

В любом случае было бы лучше, если пациента не заставляли верить в то, что наружные средства «избавят» его от проблемы или, как вариант, что те же самые наружные средства не сделали того, что ожидалось. Несбывшиеся, неоправданные надежды, как правило, порождают неудовлетворенных пациентов.

Председатель Экспертного комитета сообщил мне в своем письме, что он приветствует сообщения о целесообразности и недостатках этих критериев. Я пишу в надежде, что это поможет как лечению пациента, так и взаимоотношениям между пациентом и врачом.

Ответ Экспертного комитета был следующим:

«Редактору: Экспертный комитет Национального общества по изучению классификации и стадийности розацеа с интересом прочитал в журнале статью доктора Ф.У. Дэнбая (F. William Danby) с комментариями, относящимися к стандартной классификации розацеа. Как было отмечено в этой публикации и во многих недавних изданиях о стандартной системе классификации, это предварительная классификация, которая, как ожидается, потребует изменений, как только выяснятся патогенез и подтипы розацеа, а актуальность и применимость классификации проверяются исследователями и клиницистами. В связи с этим комитет приветствует сообщения о пользе и ограниченности этих критериев.

Мы верим, что в письме Дэнбая содержится ряд наблюдений, которые точно и обоснованно отражают существующие на сегодняшний день проблемы в лечении пациентов с розацеа; например, современные методы терапии розацеа недостаточно успешны, особенно при лечении эритемы, и это часто создает проблемы с оправданием ожиданий пациента. Однако мы обеспокоены тем, что некоторые ошибочные предположения и выводы о системе классификации могут легко критиковаться и омрачать предполагаемые преимущества новой системы для исследователей, врачей и их пациентов.

Сначала может быть целесообразным выяснить, что стандартной системы классификации нет. Во-первых, следует признать, что эти стандартные диагностические критерии не имеют ничего общего с разработкой тактики лечения. На самом деле, в них тщательно избегаются терапевтические рекомендации, общие или конкретные.

Во-вторых, стандартная система классификации не представляет собой внезапное, революционное или произвольное изменение определения розацеа. Скорее, это отражает наличие преобладающего числа неофициальных классификаций розацеа, которая за последние годы в отдельных публикациях превратилась в хорошо узнаваемое и понятное заболевание. Обычно классификации розацеа состоят из категорий или стадий, включающих в себя сосудистую, воспалительную (в раннюю эпоху розацеа), фиматозную и глазную. В отличие от предыдущих систем, разработанных одним или двумя специалистами, новая система создана советом комитета, отображает доклады 17 международных экспертов и основана только на современных научных знаниях, свободных от предположений о патогенезе и его прогрессировании.

Возникновение стандартной системы классификации было признанием того, что для проведения клинических исследований, анализа результатов и сравнения данных, полученных из разных источников, необходимы стандартные критерии. Помимо этого, новая система может служить в качестве диагностических рекомендаций в клинической практике, а стандартная терминология является основополагающей для ясного и четкого взаимопонимания большого круга исследователей, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, пациентов и в целом общества. Конечной целью является подготовка основания для лучшего понимания розацеа, которое будет способствовать взаимодействию и в конечном счете облегчит процесс разработки классификации, основанной на данных научных исследований.

Что касается комментария Дэнбая по поводу подтипа 1, мы согласны, что здесь может быть пересечение между клинической картиной эритематозно-телеангиэктатической формы розацеа и актинического повреждения кожи, и у некоторых пациентов на фоне розацеа также имеются актинические изменения. Однако правильный диагноз может быть установлен при сборе анамнеза пациента, при дифференцировании розацеа от изолированного фотоповреждения. Например, пациенты, чей род занятий или образ жизни связан с массивным солнечным воздействием, могут столкнуться с фотоповреждением, в то время как пациенты, в анамнезе которых есть только эпизоды покраснения, скорее всего, имеют розацеа.

Кроме того, при розацеа эритема и телеангиэктазии представлены в центральной части лица, а не на периферии. Эти моменты будут отмечены в будущих публикациях. Между тем в ходе текущих исследований, осуществляемых при поддержке Национального общества по розацеа, становится все более определенной природа взаимоотношений солнечного воздействия и розацеа.

Относительно комментариев Дэнбая о непредсказуемости прогрессирования патологии, в опубликованной стандартной системе классификации указывается, что переход одного подтипа в другой может происходить, а может и не происходить. Независимо от подтипа степень выраженности каждого отдельного признака может прогрессировать от легкой до умеренной, вплоть до тяжелой степени.

Что касается комментариев Дэнбая об ожиданиях пациентов и взаимоотношениях, мы верим, что решение обеих этих проблем на индивидуальной основе входит в обычные функции врача в рамках лечения пациента. Так как клиническая картина розацеа у одного пациента существенно отличается от таковой у другого, то лечение и потенциальные результаты должны объясняться на основании того, какие компоненты заболевания задействованы согласно анамнезу. Однако мы верим, что стандартные критерии и терминология новой системы классификации должны упростить, а не усложнить врачам возможность доходчиво объяснять своим пациентам эти важные отличия. Розацеа — это форма со множеством потенциальных проявлений, и единого эффективного лечения против всех их нет.

Мы верим, что розацеа — это состояние, которое требует заботы и сострадания со стороны медицинского сообщества. К счастью, как и в случае с другими важными заболеваниями, методы лечения продолжают улучшаться в результате усилий, прилагаемых медицинскими исследователями и практикующими врачами».

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Споры о молоке как причины прыщей (акне)"

Оглавление темы "Акне (прыщи).":
  1. Лекарства для лечения акне у беременной
  2. Значение диеты при прыщах у беременной
  3. Выбор образа жизни при акне
  4. Плавленный сыр как причина прыщей (акне)
  5. Современные варианты лечения акне
  6. Проблемы классификации стадий розацеа
  7. Споры о молоке как причины прыщей (акне)
  8. Акне - информация для пациентов
  9. Советы по умыванию лица при прыщах (акне)
  10. Предупреждение и внимание пациентов к средствам лечения прыщей (акне)
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.