Схема патогенеза вульгарного акне

Схема патогенеза вульгарного акне

Все три вида акне имеют общие основные механизмы патогенеза, но клиническая картина заболеваний отличается. Это происходит за счет того, что в разных случаях активизируются свои механизмы патогенеза. Например, закупорка фолликулярного канала СВФ характерна для всех видов акне, но формирование видимого комедона (открытого или закрытого) либо обструкция канала развивается не всегда.

Наряду с тремя основными видами акне существует еще несколько патологий, являющихся результатом избыточной активации одного из механизмов патогенеза.

Читатели должны знать, что данная статья является синтезом, результатом сбора всей известной информации. Как бы я ни хотел рассказать о полностью обоснованном и доказанном патогенезе, я не смогу этого сделать. Науке еще далеко не все известно. А раз так, то данная глава представляет собой смесь фактов и предположений, основанных на этих фактах. В данный момент настоящим достижением будет проведение исследований, успешно подтверждающих наши гипотезы.

Гормоны, в особенности андроген ДГТ, приводят к увеличению пролиферации кератиноцитов, выстилающих изнутри фолликулярный канал СВФ. По мере накопления большого количества этих клеток формируется своеобразная масса, которая начинает давить на стенки фолликула. Нарастание давления внутри фолликулярного канала приводит сначала к гипоксии (недостаток кислорода), а затем и к аноксии (полное отсутствие кислорода). В условиях недостатка кислорода активизируется рост Propionibacterium acnes.

Эта бактерия хорошо растет там, где мало кислорода. Рост популяции анаэробов и микроаэрофильных организмов послужил толчком для понимания связи между недостатком кислорода (абсолютным или относительным) и замедлением процесса терминальной дифференцировки. По всей видимости, гипоксия и аноксия оказывают дополнительное воздействие на метаболизм кератиноцитов и течение воспалительной реакции.

В это же самое время, когда происходит заполнение и закупорка фолликулярного канала, андрогенные гормоны увеличивают скорость деления себоцитов и усиливают выделение себума. Два микроорганизма, живущих в сально-волосяном фолликуле (СВФ), могут расщепить триглицериды (один из компонентов сального секрета) до жирных кислот. Они являются пищей для Р. acnes и дрожжеподобного гриба Malassezia.

Существует гипотеза о том, что недостаток кислорода (или питательных веществ), возникающий в результате повышения давления внутри канала, ухудшает терминальную дифференцировку кератиноцитов. Это процесс, в ходе которого кератиноциты из маленьких базальных клеток кубовидной формы с насыщенным цитозолем превращаются в заполненные кератином тонкие плоские чешуйки, которые в конце концов отслаиваются в просвет СВФ. Если процесс дифференцировки прерывается, то кератиноциты до конца не созревают и не слущиваются с внутренней поверхности канала.

Связи между клетками не разрываются, и они остаются прикрепленными друг к другу. Это приводит к их скоплению внутри СВФ, пробка увеличивается в размерах.

С помощью электронной микроскопии в слоях, состоящих из скапливающихся в СВФ кератиноцитов, можно увидеть множественные липидные вакуоли (маленькие пузырьки, заполненные липидами). В данном случае липиды, вероятнее всего, являлись бы источником энергии (но они не будут использованы из-за недостатка кислорода) и строительного материала для образования липопротеиновых комплексов. В этой гипотезе липиды фигурировать не будут, так как из-за аноксии их метаболические процессы заблокированы.

Здесь представлена упрощенная цепочка событий от увеличения деления кератиноцитов до терапевтического и хирургического подходов лечения.
Избыточная пролиферация кератиноцитов приводит к раннему формированию пробки сально-волосяного фолликула, которая увеличивается в размерах и в конечном счете приводит к аноксии.
При аноксии выделяется индуцируемый при гипоксии фактор 1, который препятствует терминальной дифференцировке и усиливает воспаление.

Если не контролировать влияние андрогенных гормонов, то стимуляция деления клеток продолжится, и давление внутри СВФ будет нарастать до тех пор, пока его стенки не разорвутся. Но этот процесс требует времени, месяцев, если говорить о поражении молодых и здоровых СВФ. Такие сроки характерны для подросткового акне.

До этого момента все процессы протекали под воздействием гормональных стимулов. Это стадия невоспалительного акне. В принципе, здесь мы видим закупоренные и расширенные СВФ, а также повышенное салоотделение. Бактерии и грибки СВФ, интрафолликулярная флора — лишь невинные свидетели, которым посчастливилось попасть на «пир». Они поглощают свою любимую «еду», себум, и активно размножаются.

На данном этапе происходит протекание стенок СВФ или их разрыв с выходом содержимого фолликулярного канала (включая бактерии, грибки) в окружающие ткани. При инверсном акне в состав детрита, кроме всего перечисленного, входят еще кератиновые чешуйки, он распространяется под кожей, в верхних и средних слоях дермы. Вышедшее из СВФ содержимое активирует обе части нашей иммунной системы. Когда чужеродный агент взаимодействует с врожденной иммунной системой, мы называем его стимулирующим фактором.

Когда этот же самый агент встречается с адаптивной (приобретенной) иммунной системой, он называется антигеном. Иммунная система пробуждается, и начинается борьба.

В результате каскада воспалительных реакций разгорается пламя воспаления. На молекулярном и клеточном уровне возникает «пожарище» воспалительного процесса — инфламмасома. Дефекты в стенках фолликула превращают всю систему в «улицу со встречным движением». Воспалительные медиаторы, а за ними и иммунные клетки, проникают внутрь СВФ. Скопившиеся клетки воспаления выталкиваются по направлению к поверхности кожи, и мы видим образование фолликулярной пустулы. Большая часть воспалительного процесса протекает за пределами СВФ.

Особенно это касается инверсного акне. В данном случае тяжесть течения заболевания обусловлена неспособностью воспалительного детрита выйти на поверхность. Процесс заживления не может протекать так же быстро, как при фурункулах и абсцессах.
Таким образом, на данном этапе невоспалительное акне переходит в стадию воспаления.

Как утверждают Лиминг (Learning) и соавт., вполне вероятно, что микроорганизмы при акне вносят значительный вклад в развитие воспалительной реакции. Действительно, было бы странно, если бы это было не так. Ведь при разрыве СВФ в дерму выходит огромное количество микробных антигенов и продуктов их метаболизма.

В ходе своих недавних исследований Мельник установил, какие процессы лежат в основе синтеза инфламмасомы, реализуемого через белок Notch ₁. В своей работе он рассматривал гнойный гидраденит, но нет сомнений в том, что те же самые механизмы патогенеза лежат в основе менее «цветущих» видов акне. Предвестником разрыва СВФ являются молекулы DAMPs (damage-associated molecular pattern molecules, молекулярный фрагмент, ассоциированный с повреждением). Эти молекулярные структуры могут нести информацию, например, о вирусе, волосе или фрагменте грибка.

Соответственно TLR-(toll-like receptors) распознают их как чужеродные вещества. Происходит активация ряда провоспалительных цитокинов, развивается воспалительная реакция. Обычно этот процесс подавляется сигнальной системой Notch. Когда регуляция данной системы нарушена (в том числе из-за особенностей питания), ничто не препятствует развитию воспаления.

Еще одной проблемой является то, что белок Notch ₁ также участвует в регуляции дифференцировки кератиноцитов. Его недостаток приводит к уменьшению выработки белка р21, одного из важных регуляторов клеточного цикла. Чем меньше Notch₁, тем хуже проходит дифференцировка кератиноцитов, а значит, более выражена закупорка протока СВФ.

Хотелось бы отметить, что регуляции гормональных влияний достаточно для сдерживания дальнейшего развития процесса и предотвращения появления новых элементов. Но контроль над гормонами никогда не окажет противовоспалительное действие, так необходимое для получения удовлетворительного клинического результата. Против этого пожара мы должны использовать как огнетушители, так и отключение системы подачи топлива. Это означает, что неотъемлемой частью лечения является по возможности полное устранение интрафолликулярных микроорганизмов.

Если на этой стадии мы хотим развернуть ход процесса в сторону выздоровления, нам необходимо отрегулировать гормональный фон, работу СВФ, устранить бактериальную и грибковую инфекцию, уменьшить воспаление. Это трудная задача, и применение только какого-то одного подхода не даст хорошего результата. Здесь огромное значение имеет «командная игра».

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Схема патогенеза розацеа"

Оглавление темы "Патогенез прыщей (акне).":