Анатомические и патогенетические факторы определяют классическую клиническую картину при трех основных видах акне. Для определенного случая характерно не просто наличие либо отсутствие того или иного признака, но и степень его выраженности. Так, при преобладании дрожжеподобных грибов Malassezia мы увидим клиническую картину малассезия-фолликулита.

Вероятно, в основе эозинофильного пустулезного фолликулита [синдром Офуджи (Ofuji)] лежит гиперреакция приобретенной иммунной системы на Malassezia. Вовлечение в воспалительную реакцию фолликулов и образование пролиферативной желатинозной массы на коже волосистой части головы вызывает развитие подрывающего фолликулита Гофмана. Чрезмерно выраженная воспалительная реакция может привести к рубцеванию, возможно формирование такого заболевания, как акне-келоид.

И наконец, блокада рецепторов эпидермального фактора роста (EGFRs) приводит к развитию парадоксально сильной воспалительной реакции, что является своеобразной защитой от образования опухолей эпителиального происхождения.

Если смотреть с такой точки зрения, то можно прийти к выводу, что вульгарные акне развиваются при увеличении деления кератиноцитов в молодых, здоровых и «прочных» фолликулах; розацеа формируется при повреждении солнечными лучами верхних отделов СВФ, ИА/ГГ — в результате разрыва СВФ в генетически слабом месте впадения протока сальной железы в фолликулярный канал.

Кожа является «домом» для многих организмов. Среди них наиболее хорошо изучен ее нормальный обитатель, который в прошлом носил название Corynebacterium acnes, а сейчас переименован в Propionibacterium acnes (P. acnes). Большинство попыток лечения акне направлено на устранение данной бактерии. Вот для чего используются тетрациклин, миноциклин, доксициклин, клиндамицин и эритромицин в виде наружных средств и перорально. И все же даже при уменьшении популяции Р. acnes до 1/1000000 исходного значения мы все равно видим закупоренные, воспаленные фолликулы, то есть го, что и называется акне. К тому же в настоящее время во всем мире отмечается увеличение резистентности бактерий Р. acnes к антибактериальным препаратам.

Так что же происходит? Существует по крайней мере два основных момента, может быть, три. Во-первых, в папулах при акне присутствуют не только Р. acnes. 25 лет назад Канлифф (Cunliffe) с командой исследователей обнаружили, что в 68% папул на коже спины, появившихся 3 дня назад, находятся еще и дрожжеподобные грибы Malassezia. С течением времени название этого организма менялось — сначала он носил название Pityrosporum, в 1986 г. от этого «имени» отказались. В 1996 г. название было пересмотрено, и к настоящему моменту известно более 14 видов грибов рода Malassezia.

Во-вторых, многие пациенты знают, что прием антибактериальных препаратов широкого спектра часто провоцирует развитие «грибковых заболеваний» наружных половых органов у женщин и иногда у мужчин, особенно если не было проведено обрезание. Причиной этих неприятностей являются другие микроорганизмы, грибки рода Candida. Но и Malassezia, и Candida быстрее растут на тех участках, на которых популяция бактерий была уменьшена за счет приема антибактериальных препаратов. Предполагается, что причина проста. Меньше бактерий, больше питательных веществ для грибков, а значит, больше их рост.

Семейные врачи, терапевты, педиатры и даже многие дерматологи обычно не подозревают о наличии роста грибков Malassezia в фолликулах при акне.

Распознать проблему сложно, особенно учитывая тот факт, что обычно это «молчащая» инфекция. Malassezia не проявляет себя при проведении рутинного культурального исследования. Она «избирательный потребитель», для ее питания необходимо наличие определенного типа жирных кислот — длинноцепочечных (12-24 атома углерода). Такие кислоты в избытке можно найти в закупоренных порах, но они не входят в состав питательных сред обычной среднестатистической лаборатории.

Итак, что же увидит доктор, сделав посев содержимого пустулы? Обнаружатся бактерии, резистентные к антибактериальным препаратам, применявшимся ранее. Это приведет к назначению более агрессивной антибактериальной терапии, в то время как Malassezia останется незамеченной. Чем больше антибактериальных препаратов применяется, тем более агрессивна последующая терапия. Что, в свою очередь, способствует еще большему росту Malassezia. Неизвестно, кому мы больше обязаны увеличением числа антибиотикорезистентных штаммов Р. acnes — тем докторам, которые не обнаружили Malassezia, или тем, кто постоянно назначает антибактериальные препараты.

Малассезия-фолликулит характеризуется появлением от нескольких штук до сотен фолликулярных папул и пустул размером до 2 мм. Все высыпания выглядят примерно одинаково (поэтому их называют мономорфными). Элементы располагаются на тех же участках кожи, что и при классическом акне, но также имеют тенденцию скапливаться в области лба и висков. Они могут заходить на кожу волосистой части головы, чего обычно не наблюдается при вульгарном акне. Высыпания можно увидеть на коже периферических участков кожи волосистой части головы, на задней поверхности шеи по краю роста волос, а также под подбородком и в затылочной области. Они могут быть представлены маленькими глубокими зудящими «прыщиками» и располагаться на других участках кожи волосистой части головы.

Также может наблюдаться образование перхоти. Наличие высыпаний на коже груди, даже в небольшом количестве, часто подтверждает участие в патологическом процессе Malassezia. При вульгарном акне на этих участках кожи нет комедонов или их всего несколько. Высыпания зудят, и зуд является лучшим показателем присутствия Malassezia. Любая женщина, страдавшая грибковым вульвитом или вагинитом, подтвердит, что это было одно из самых сильно зудящих состояний в ее жизни.

Так почему же эти грибки становятся источником таких проблем? Существует предположение о том, что «биоциды», являющиеся неотъемлемой частью нашей жизни, входящие в состав шампуней и мыла и увеличивающие их срок годности, убивают или уменьшают, или предотвращают рост бактерий на коже волосистой части головы и других участков тела. Есть данные о том, что эти химические вещества добавляются в средства в большей концентрации, чем нужно для достижения необходимого эффекта. Поэтому данный вопрос требует тщательного изучения.

Я подозреваю что Malassezia обладает большей резистентностью к биоцидам по сравнению с бактериями. Таким образом, происходит своеобразный отбор, «селекция» наиболее устойчивых штаммов. Вот почему они, несмотря ни на что, выживают и в большом количестве представлены на коже нашего тела и головы. Возможно, отчасти это связано с их способностью «прятаться» в фолликулах, спасаясь от угрожающего воздействия биоцидов. А когда шампунь смывается, они «выходят» и вновь заселяют кожу волосистой части головы. Для доказательства этого предположения у меня нет оснований, кроме своего личного успешного опыта. Я получал положительные результаты при длительном применении фунгицидных шампуней с режимом 1 раз в неделю, после курса перорального приема кетоконазола.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Схема патогенеза эозинофильного пустулезного фолликулита (болезни Офуджи)"

1. Андрогены FoxO1 и mTORC1 как причина прыщей (акне)
2. Схема патогенеза вульгарного акне
3. Схема патогенеза розацеа
4. Схема патогенеза инверсного акне (гнойного гидраденита)
5. Схема патогенеза малассезия фолликулита (Malassezia)
6. Схема патогенеза эозинофильного пустулезного фолликулита (болезни Офуджи)
7. Схема патогенеза подрывающего фолликулита Гофмана
8. Схема патогенеза акне-келоида
9. Схема патогенеза сыпи от применения блокатора рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)
10. Схема патогенеза экскориированного акне молодых девушек (acne excoriee des jeunes filles)