Стронгилоидоз: клиника, лечение

Стронгилоидоз вызывается S. stercoralis, эндемичным для Африки, Азии, Юго-Восточной Азии и Центральной и Южной Америки. Заболевание встречается также в зоне Карибского бассейна и гораздо реже в Европе, Японии, Австралии и южных районах США. Единственным хозяином паразита является человек. Инфекция, вызываемая Strongyloides fuelleborni, спорадически случающаяся в Африке и Папуа-Новой Гвинее, встречается сравнительно редко. Распространенность инфекции высокая в эндемических регионах, а также у людей с психическими отклонениями, находящихся в социальных учреждениях, у бывших военнопленных, беженцев и иммигрантов из эндемических районов.

Инфекция развивается при проникновении в кожу или слизистые оболочки инфицирующих личинок, обычно из почвы; риск инфекции высокий у людей, часто контактирующих с почвой (например, при хождении босиком) в теплых влажных регионах, где почва заражена фекалиями человека. Соответствующие санитарные мероприятия и исключение контакта кожи с почвой в эндемических районах уменьшают риск инфекции. У лиц, зараженных Т-клеточным лимфотропным вирусом человека 1 (HTLV-1), и у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, может развиться гиперинфекция (диссеминированное заболевание). Людей, прежнее место проживания или занятия которых позволяют отнести их к группе повышенного риска стронгилоидоза, необходимо обследовать на наличие инфекции и лечить даже при отсутствии симптомов. Это особенно важно для тех их них, кто получает или будет получать иммуносупрессивную терапию.

У большинства инфицированных лиц паразитарная нагрузка низкая, и они остаются постоянно инфицированными в течение жизни, симптомы при этом минимальные или отсутствуют. Если симптомы имеются, они обычно чередуются с длительными бессимптомными периодами между эпизодами. Кожные проявления можно наблюдать в любой фазе развития инфекции. После пенетрации в кожу могут развиться уртикарные высыпания или larva currens. Larva currens, мигрирующий cepпигинозный и интенсивно зудящий очаг, вызванный внутрикожной миграцией личинок, дифференцируют с КМЛ по высокой скорости перемещения (до 5-10 см/час). Larva currens типично исчезает в течение нескольких часов, чтобы затем рецидивировать в период от недель до лет. Во время инвазивной фазы инфекции транзиторные легочные проявления (кашель, свистящее дыхание, инфильтраты) являются результатом легочной миграции паразита и могут сочетаться с крапивницей.

Хронический стронгилоидоз вызывает неспецифические желудочно-кишечные симптомы (боль в эпигастральной области, рвота, диарея, запор, мальабсорбция, потеря веса). В перианальной области может наблюдаться larva currens, патогномоничный признак хронической инфекции. У лиц с хронической инфекцией Strongyloides возможны зуд и хроническая крапивница, которые могут осложняться узловатым пруриго или простым хроническим лишаем.

Синдром гиперинфекции чаще всего развивается при нарушении клеточного иммунитета, типично вследствие применения системных стероидов, а также при других состояниях с нарушением иммунитета, в том числе инфекции HTLV-1. Интересно отметить, что инфекция вируса иммунодефицита человека не ассоциируется с повышенным риском диссеминированного заболевания. Могут присутствовать слабо выраженные желудочно-кишечные симптомы. Заболевание легких является самой распространенной внекишечной манифестацией синдрома гиперинфекции и характеризуется диффузными легочными инфильтратами с диспноэ, кашлем, свистящим дыханием или кровохарканьем. Часто отмечается диарея и боли в животе, при этом воспаление приводит к отеку стенки тонкого кишечника, а на поздних стадиях может развиться кишечная непроходимость.

Стронгилоидоз
Вторичная непальпируемая пурпура при диссеминированном стронгилоидозе.

Если гиперинфекцию не контролируют, нитевидные личинки проникают также в органы, обычно не участвующие в жизненном цикле паразита, в том числе в мочевой тракт, печень, головной мозг и кожу. Обнаружение личинок в стуле может быть ранним признаком гиперинфекции даже у лиц с минимальными симптомами. К дерматологическим проявлениям гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза относятся быстро и непрерывно распространяющиеся петехиальные и пурпурозные высыпания, часто в форме сетки, типично охватывающие туловище и проксимальные конечности. Может также наблюдаться признак «отпечатка пальца», уникальная картина околопупочной пурпуры, напоминающая многочисленные отпечатки большого пальца. Грамотрицательные бациллярные инфекции, в том числе бактериемия, перитонит, менингит и сепсис, могут развиться в результате одновременной миграции бактерий и личинок через стенку кишечника. Смертность при диссеминированном заболевании достигает примерно 50%.

Эозинофилия периферической крови присутствует у 80% пациентов с кишечным заболеванием и может достигать высокой степени при миграции личинок, но редко является признаком диссеминированной инфекции (хотя в последнем случае может отмечаться эозинофилия легких) и может отсутствовать у пациентов, принимающих системные стероиды или у пациентов с тяжелым дефицитом иммунитета. При хроническом заболевании уровень эозинофилов флуктуирует и часто немного повышен (в легкой или умеренной степени), но может быть нормальным. Следовательно, отсутствие эозинофилии не исключает стронгилоидоз.

Диагноз larva currens опирается на характерные клинические признаки. Идентификация личинок в стуле, содержимом тонкого кишечника и, редко, в других телесных жидкостях подтверждает диагноз. Личинки впервые появляются в стуле через 2-4 недели после заражения. Для постановки диагноза часто необходимы многократные исследования стула; в единичном образце личинки можно не обнаружить в 70% случаев, хотя чувствительность приближается к 100% при исследовании десяти последовательных проб кала.

Чувствительность метода агаровой пластинки, при котором пробу кала помещают на твердую бактериальную среду, инкубируют, а затем исследуют на наличие бактериальных дорожек, созданных личинками, которые тянут с собой эндемические бактерии по мере миграции по пластинке, составляет более 90%. Чувствительность серологического тестирования составляет 90%, но не хватает специфичности, возможна перекрестная реакция с другими гельминтными инфекциями (в частности филяриозом, аскаридозом и острым шистосомозом), и невозможно надежно отличить свежую и ранее вылеченную инфекцию, поскольку после эффективной терапии антитела могут персистировать годами.

Однако поскольку несколько недавних исследований показали, что уровни антител значительно понижаются в течение первого года после успешной терапии, серология часто применяется в качестве теста на излечение. В биопсии кожи из участка высыпаний larva currens часто не удается обнаружить личинки, однако при гиперинфекции они визуализируются в образцах биопсии из пурпурозных и петехиальных очагов.

Терапия стронгилоидоза у бессимптомных пациентов часто оказывается успешной. Рекомендуется ивермектин в дозе 200 мкг/кг в день в течение 2 дней. Альтернативой является албендазол 400 мг два раза в день в течение 7 дней, хотя данные по его применению ограничены, и препарат не одобрен Управлением по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США для этого показания. Пациентам с диссеминированным заболеванием, наоборот, требуются длительные или многократные курсы терапии; некоторые эксперты указывают также, что в этой ситуации следует применять комбинированную терапию в составе ивермектина и албендазола. У больных с гиперинфекцией следует, по возможности, прекратить иммуносупрессивную терапию.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кишечные нематоды (круглые черви): аскаридоз, анкилостомоз"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2019

Ваши замечания и вопросы: