Род Malassezia в настоящее время содержит девять видов липофильных базидомицетных дрожжевых грибов: Malassezia furfur, Malassezia pachydermatis, Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia restricta, Malassezia slooffiae, Malassezia obtusa, Malassezia dermatis, Malassezia папа, Malassezia yamatoensisf Malassezia japonica, и Malassezia equi. В 1996 году новая таксономическая классификация, основанная, в частности, на морфологических, физиологических и ультраструктурных признаках, выявленных методами молекулярной биологии, позволила добавить несколько новых видов к роду Malassezia.

Виды Malassezia можно дифференцировать по пищевым потребностям, морфологии и молекулярной биологии. Всем видам Malassezia для роста требуются липиды, поскольку, за исключением М. pachydermatis, способной производить фосфолипазу, они не могут синтезировать насыщенные жирные кислоты. Организм М. pachydermatis, ранее считавшийся зоофильным организмом, лишь недавно был идентифицирован как патоген человека. В одном исследовании организм вызвал серию инфекций в отделении для новорожденных, где М. pachydermatis предположительно передался пациентам от медработников, у домашних собак которых был выявлен грибок. Позднее было показано, что подавляющее большинство владельцев собак дали положительный результат в тесте на наличие М. pachydermatis на руках.

Другие представители рода, в том числе, М. sympodialis и M.slooffiae, являются частью нормальной кожной флоры. Несколько исследований связали также организм М. sympodialis с неонатальным цефалическим пустулезом, известным также как неонатальное акне.56,57

Кожные инфекции, вызванные Malassezia, развиваются в двух основных первичных формах: (1) разноцветного лишая и (2) pityrosporum-фолликулита. Однако Malassezia может также играть некоторую роль в течении других распространенных кожных заболеваний, таких как себорейный дерматит, атопический дерматит и псориаз.

а) Эпидемиология разноцветного лишая. Согласно оценкам, разноцветный лишай встречается у 2-8% населения Соединенных Штатов. Инфекция чаще регистрируется в регионах с более высокими температурами и относительной влажностью. Распространенность разноцветного лишая в мире достигает 50% в странах с жарким и влажным климатом и всего лишь 1,1% в регионах с холодным климатом.

Заболеваемость разноцветным лишаем одинакова для всех рас, но высыпания более очевидны у темнокожих людей, поскольку вызывают изменения пигментации. Гендерных предпочтений не отмечается. Разноцветный лишай чаще наблюдается у подростков и молодых взрослых, у которых производящие липиды сальные железы более активны.

б) Этиология и патогенез. Материалом для культивирования М. furfur может служить как пораженная, так и нормальная кожа, поскольку организм считается частью нормальной кожной флоры особенно на богатых сальными железами участках. Экспериментальная инокуляция Malassezia под окклюзией привела к развитию инфекции. Важными факторами, способствующими инфекции, являются вызванное окклюзией повышение влажности и температуры, а также давление СО₂. Хотя устранение окклюзии способствует заживлению высыпаний, организм может все еще культивироваться из клинически непораженных участков. Более того, такая колонизация фолликулярных структур способствует высокой степени рецидивов.

М. furfur является диморфным липофильным организмом, который растет in vitro только при добавлении жирных кислот С12-С14, таких как оливковое масло и ланолин. При соответствующих условиях он трансформируется из сапрофитного дрожжевого организма в преимущественно паразитарную форму мицелия, которая вызывает клинические проявления. К факторам, способствующим преобразованию в мицелий, относятся теплая и влажная среда, гипергидроз, пероральный прием контрацептивов или системных кортикостероидов, болезнь Кушинга иммуносупрессия и состояние недоедания.

Дрожжевые грибы могут фильтровать естественный солнечный свет и препятствовать естественному загару. В работе Mayser и соавторов обсуждается специфическое вещество, называемое питириацитрин и синтезируемое Malassezia, которое поглощает ультрафиолетовый свет. Другие метаболиты М. furfur перечислены в блоке ниже. В частности, посредством липаз Malassezia метаболизирует различные жирные кислоты, такие как арахидоновая или вакценовая, а затем высвобождает азелаиновую кислоту в качестве одного из метаболитов.

Азелаиновая кислота ингибирует действие тирозиназ в механизме синтеза меланина, что приводит к стойкой гипопигментации пораженной кожи в течение месяцев, а иногда лет. В летние месяцы эта гипопигментация становится более выраженной, если окружающая непораженная кожа загорает.

Хотя М. furfur длительное время идентифицировали как грибок, вызывающий разноцветный лишай, сейчас преобладающим видом, участвующим в патогенезе заболевания считается М. globosa.

в) Клиника разноцветного лишая. Типичная картина разноцветного лишая проявляется шелушащимися овальными или круглыми пятнами, рассеянными на характерных участках поверхности тела, в том числе верхней части туловища, шее и проксимальных участках рук. Пятна часто сливаются, образуя неравномерной формы участки измененной пигментации. Цвет пятен варьирует от почти белого или розового до красновато- или желтовато-коричневого. Тип шелушения характерно описывается как пылевидный или отрубевидный. Обильное шелушение можно вызвать легким поскабливанием лезвием скальпеля № 15 пораженной кожи. Поверхность пятен может быть морщинистой, и этот признак служит полезной клинической «изюминкой» для диагностики.

Обеспокоенность пациентов при обращении к врачу вызвана скорее внешними видом высыпаний, чем какими-либо симптомами, поскольку зуд обычно слабый или отсутствует. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и осмотра под лампой Вуда (365 нм), при котором может проявиться желто-оранжевое свечение, предположительно вызванное наличием птеридина, и подтверждается микроскопией препарата чешуек с КОН. Разноцветный лишай имеет тенденцию к рецидивам в теплые месяцы года.

Инверсная форма разноцветного лишая наблюдается преимущественно на сгибательных поверхностях. Такие четко очерченные, сливающиеся, розовые, эритематозные пятна можно принять за инверсный псориаз, себорейный дерматит, эритразму кандидоз и дерматофитные инфекции. Дифференциальный диагноз разноцветного лишая представлен в блоке ниже.

г) Анализы при разноцветном лишае. В препарате кожных чешуек с гидроксидом калия (КОН) наблюдаются характерные грибковые споры и короткие, напоминающие окурки сигар гифы (картина «спагетти с фрикадельками»). Визуализацию грибковых элементов можно усилить, добавив метиленовый синий к препарату с КОН. Культуральный анализ требуется редко, а для роста культуры необходима содержащая липиды среда (например, оливковое масло).

д) Патогистология. Хотя дрожжевой организм можно идентифицировать при окрашивании только гематоксилином и эозином, визуализация улучшается посредством PAS-реакции. При микроскопическом исследовании обнаруживают группы овальных почкующихся дрожжевых грибковых клеток 3,5 х 4,5 мкм длиной с короткими, разделенными и иногда ветвящимися гифами.

е) Диагностика. Клинические проявления разноцветного лишая обычно типичны и исследование КОН является подтверждающим. Исследование под лампой Вуда может выявить оранжево-желтое сечение пораженной кожи, предположительно вызванное птеридином. В некоторых случаях, однако, высыпания под лампой Вуда на фоне непораженной кожи могут выглядеть скорее более темными, чем более флуоресцирующими.

ж) Лечение разноцветного лишая. Несколько действующих веществ эффективны для местного лечения разноцветного лишая. К ним относятся сульфид селена, питирион цинка, сульфацетамид натрия, циклопироксоламин, а также противогрибковые препараты азола и аллиламина.

Широко применяющаяся недорогая схема терапии включат применения лосьона с сульфидом селена (2,5%), который обильно наносится на пораженные участки на 7-10 минут и затем смывается. Хотя при обширном поражении лосьоном пользуются ежедневно, адекватным является его применение 3-4 раза в неделю, и частоту аппликаций можно далее уменьшать до одного-двух раз в месяц в качестве поддерживающей терапии для профилактики рецидивов. Альтернативно, шампунь с кетоконазолом (2%) вспенивают на пораженных участках и оставляют на 5 минут до смывания; эту терапию повторяют последовательно в течение трех дней. Применение раствора тербинафина (1%) два раза в день на пораженные участки в течение семи дней приводило к излечению более чем в 80% случаев.

Хотя при локализованных поражениях идеальна местная терапия, для пациентов с распространенным заболеванием, частыми рецидивами или тех, у кого местное лечение было безуспешным может потребоваться системное лечение. Из системных препаратов предпочтительны кетоконазол, флуконазол и итраконазол, при этом эффективны различные схемы дозировок. Кетоконазол, который применяется внутрь в дозе 200 мг ежедневно в течение 7 или 10 дней, либо итраконазол в дозе 200-400 мг ежедневно в течение 3-7 дней, являются практически универсально эффективными. Простой схемой со сравнимыми по эффективности результатами является однократный прием кетоконазола в дозе 400 мг.

Аналогично, однократный прием внутрь итраконазола в дозе 400 мг эффективен более чем в 75% случаев, а в одном исследовании оказался таким же эффективным как прием итраконазола в течение одной недели. Флюконазол также эффективен и может быть назначен в виде однократного приема 400 мг. Для терапии связанных с Malassezia заболеваний не рекомендуется принимать внутрь системный аллиламин тербинафин, поскольку этот препарат недостаточно эффективно доставляется к кожной поверхности. Принимая решение о назначении системных препаратов азола для лечения разноцветного лишая, следует учитывать токсичность лекарства и межлекарственные взаимодействия через влияние азолов на активность изоферментов цитохрома р450.

з) Профилактика. Рецидивы случаются часто и регулярное поддерживающее применение любого из местных препаратов помогает уменьшить высокий процент рецидивов. Хотя заболевание не оставляет никаких стойких рубцов или пигментных изменений, может потребоваться несколько месяцев, чтобы окраска кожи вернулась к нормальному тону. Профилактика рецидивов помогает ограничить длительность дисхромии. Эффективной схемой профилактики рецидивов является прием один раз в месяц одной таблетки кетоконазола, флуконазола и итраконзала.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Питироспорум-фолликулит: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.4.2019