Глубокие микозы включают две различные группы заболеваний — подкожные и системные микозы. Ни те, ни другие не являются широко распространенными заболеваниями, а подкожные микозы, за некоторым исключением, в значительной степени ограничены тропиками и субтропиками. В последние годы системные микозы стали важным оппортунистическим инфекционным осложнением у пациентов с иммуносупрессией, включая больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пациентов, получающих лечение по поводу злокачественных новообразований.

Системные микозы также включают группу первичных респираторных заболеваний, таких как гистоплазмоз и кокцидиомикоз, которые могут поражать как в остальном здоровых людей, так и тех, у кого имеются сопутствующие заболевания. Грибки, вызывающие эти респираторные заболевания, обычно диморфные или существуют на различных стадиях своего жизненного цикла в различных морфологических фазах (например, дрожжевая или плесневая).

Пациенты с подкожными микозами часто предстают перед врачом с признаками поражения кожи. Напротив, пациенты с системными микозами лишь изредка имеют кожные высыпания, являющиеся либо следствием прямого вовлечения кожи как входных ворот инфекции, либо результатом диссеминации из глубокого очага инфекции. Существуют великолепные статьи о грибках и заболеваниях, которые они вызывают.

Лечение этих заболеваний во многих случаях остается трудной задачей, хотя сейчас существует широкий диапазон противогрибковых препаратов с различными механизмами действия.

Подкожные микозы - краткий обзор:
- Обычно спорадические случаи.
- Заражение в тропиках и субтропиках.
- Могут вызывать хроническую утрату трудоспособности.
- Лучше всего диагностируются при патогистологическом исследовании, за исключением споротрихоза.
- Зачастую для успешного излечения требуется прием противогрибковых препаратов в течение месяцев.

Подкожные микозы, или микозы имплантации — это инфекции, вызываемые грибками, которые попали непосредственно в дерму или подкожную клетчатку через проникающую рану, например, укол колючки. Хотя большинство подкожных микозов являются тропическими инфекциями, некоторые, например споротрихоз, также широко распространены в умеренном климате; любая из этих инфекций может представлять собой завозное заболевание у пациента, приехавшего из эндемичной области, иногда развивающееся по истечении многих лет.

Споротрихоз, мицетома и хромобластомикоз — самые частые подкожные микозы. Более редкие инфекции включают лобомикоз и подкожный зигомикоз.

Споротрихоз — это подкожный или системный микоз, вызываемый диморфными грибками Sporothrix schenckii. Грибки встречаются в естественной среде предположительно в дрожжевой форме, но развиваются как плесневые грибки при инфекции. Чаще всего этот возбудитель располагается в дерме или подкожной клетчатке. Существует также системная форма споротрихоза, клинические особенности которой варьируют от легочной инфекции до артрита и менингита. В процессе диагностики важна такая особенность кожных высыпаний как скудное количество возбудителя в тканях, что затрудняет подтверждение диагноза с помощью микроскопии.

Иногда клетки гриба в ткани окружены эозинофильной преломляющей каймой — астероидным телом, которое характерно для этого возбудителя, хотя такой же феномен может возникнуть и при других инфекциях (например, вокруг яиц шистосомы).

а) Эпидемиология. Инфекция встречается как в умеренном климате, так и в тропических странах. Она наблюдается в Северной, Южной и Центральной Америке, включая южные штаты США и Мексику, так же как в Африке, Египте, Японии и Австралии. Страны с самыми высокими уровнями заболеваемости — Мексика, Бразилия и Южная Африка. Однако иногда обнаруживаются гиперэндемичные области в местностях с особенно большим числом случаев заболевания. В США инфекция чаще всего возникает в долинах рек Среднего Запада. Сейчас инфекция редка в большинстве стран Европы.

В природе грибки растут на гниющем растительном материале, таком как остатки растений, листьев и деревьев. Хотя S. Schenckii обычно является причиной спорадических заболеваний, она также может поражать группы рабочих, контактирующих с возбудителем, например, при использовании соломы как упаковочного материала, а также садовников, лесных рабочих, и тех, чья активность во время отдыха влечет за собой контакт с растительными отходами. Недавняя вспышка споротрихоза в Бразилии почеркнула роль контактов с другими источниками инфекции, в данном случае с домашними или дикими кошками. Считается, что микровозбудитель внедряется в кожу в местах повреждений.

б) Клиническая картина споротрихоза. Выделяют два клинических варианта споротрихоза — подкожную и системную формы заболевания. Подкожный споротрихоз встречается намного чаще и включает две главные формы: (1) лимфангиотическую и (2) кожную. Лимфангиотическая форма наблюдается чаще и обычно развивается на открытых участках кожи, таких как руки и стопы. Первые признаки инфекции — это возникновение дермального узла, трансформирующегося в маленькую язву. Дренирующие лимфатические сосуды воспаляются, отекают и по ходу движения лимфы формируется цепочка вторичных лимфатических узлов; они также могут разрушаться и изъязвляться.

При кожном варианте, который насчитывает приблизительно 15% случаев, инфекция остается локализованной на одном участке, например на лице, и развивается гранулема, которая затем может изъязвляться. По периферии первичного очага поражения могут формироваться сателлитные узлы. Другие клинические варианты подкожного споротрихоза могут имитировать мицетому, волчанку и хроническую венозную недостаточность с изъязвлением. В некоторых случаях инфекция может распространяться вглубь и поражать суставы или влагалища сухожилий. У пациентов со СПИДом при развитии споротрихоза часто формируются множественные высыпания на коже9 без выраженного вовлечения лимфатической системы, но также есть сообщения и о глубоких формах инфекции, например, артрите.

При намного более редкой системной форме споротрихоза высыпания могут развиться практически везде, хотя хронически существующие узлы с образованием каверн в легких, артриты и менингиты описываются чаще. Они могут развиваться вместе с высыпаниями споротрихоза на коже.

в) Дифференциальная диагностика споротрихоза. Микобактериальная инфекция, первично кожная инфекция Nocardia и лейшманиоз — это состояния, которые часто путают со споротрихозом. Нетуберкулезная микобактериальная инфекция Мусоbacterium marinum (аквариумная гранулема) в особенности напоминает лимфатический споротрихоз.

г) Анализы при споротрихозе. Самый лучший материал для диагностики это мазки, экссудат и биоптаты. S. schenckii очень редко видна при прямой микроскопии, так как дрожжевые грибки обычно представлены только в небольших количествах; микровозбудитель может быть без труда выделен на агаре Сабуро. При первичной изоляции грибы растут как плесневые грибки с формированием компактных белых колоний, темнеющих по мере старения культуры. При микроскопическом исследовании можно обнаружить образуемые гифами маленькие овальные или треугольные конидии, располагающиеся на специализированных гифах или в других местах грибницы. В идеальном случае для завершения идентификации микровозбудитель должен быть переведен в дрожжевую фазу на обогащенной среде, такой как агар с сердечно-мозговой вытяжкой при 37 °С.

При патогистологическом исследовании можно обнаружить вызываемую споротрихозом смешанную гранулематозную реакцию с нейтрофильными микроабсцессами. Грибы, если они представлены, обычно имеют форму маленьких (3-5 мкм) сигарообразных или овальных дрожжей, которые могут иногда быть окружены толстой радиально расходящейся эозинофильной бахромой, формирующей астероидное тело, отличающееся от других возбудителей. Микровозбудители обычно присутствуют в очагах поражения в скудном количестве, и может понадобиться просмотр нескольких срезов для идентификации одного дрожжевого грибка. В некоторых странах доступен внутрикожный кожный тест со споротрихином, на основании которого врач может выбирать и назначать наиболее информативные лабораторные исследования.

д) Лечение споротрихоза. Хотя возможна спонтанная ремиссия, большинство пациентов лечат противогрибковыми химиопрепаратами. Терапия включает прием итраконазола по 200 мг ежедневно и тербинафина по 250 мг ежедневно, эти препараты лучше переносятся, чем внутривенное введение амфотерицина В для глубокой инфекции; в настоящее время имеется мало опыта лечения вориконазолом или позаконазолом. Во всех случаях лечение продолжают как минимум одну неделю после клинического разрешения. Более дешевой альтернативой является йодид калия (насыщенный раствор) в дозе 4-6 мл три раза в день, который эффективен при кожных формах споротрихоза и должен приниматься в течение 3-4 недель после клинического излечения. Ежедневную дозу повышают медленно, начиная от 1 мл, три раза в день, в течение 2-3 недель, чтобы избежать побочных действий, таких как гиперсаливация и тошнота. Это недорогая, но неприятная форма терапии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Мицетома (мадурромикоз, мадурская стопа): причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.4.2019