Гистоплазмоз: причины, клиника, диагностика, лечение

Грибы диморфного рода Histoplasma вызывают различные заболевания человека и животных. Они варьируют от лошадиного сапа или лошадиного гистоплазмоза — диссеминированной инфекции лошадей, вызванной Histoplasma farciminosum до двух инфекций человека, известных как (1) классический или малый гистоплазмоз и (2) Африканский гистоплазмоз. Они вызывают, соответственно, два варианта Н. capsulatum: (1) Н. capsulatum вар. capsulatum и (2) Н. capsulatum вар. duboisii. Их можно различить, поскольку их соответствующие дрожжевые фазы различаются по размеру, разновидности Capsulatum продуцируют клетки 2-5 мкм в диаметре, а форма Duboisii образует клетки размером 10-15 мкм. Другие важные отличия заключаются в их эпидемиологии и клинической картине заболевания. Они также демонстрируют незначительные различия антигенных признаков, которые выявляются при серодиагностике, но их мицелиальная фаза одинакова. Два типа инфекции человека могут быть названы «гистоплазмоз» и «африканский гистоплазмоз», так как эта терминология используется наиболее широко.

а) Малый и классический гистоплазмоз (histoplasmosis capsulati). Гистоплазмоз является результатом инфицирования диморфным грибом Н. capsulatum вар. capsulatum. Также был описан половой статус этого гриба Ajellomyces capsulatus. Инфекция начинается как легочная инфекция, которая у большинства больных бессимптомна и излечивается спонтанно, единственное доказательство заражения — развитие позитивной реакции на интрадермальный кожный тест к грибковому антигенному экстракту, гистоплаз-мину. Однако в дополнение существует симптоматичное заболевание, включающее респираторную инфекцию и острый или хронический легочный гистоплазмоз, а также диссеминированную инфекцию, которая может распространиться на кожу или слизистые оболочки. В результате чрезвычайного происшествия в лаборатории может произойти прямая инокуляция в кожу.

Эпидемиология. Гистоплазмоз встречается во множестве стран, включая Северную и Южную Америку, Африку, Индию и Дальний Восток. В США гистоплазмоз эндемичен для долин рек Миссисипи и Огайо, где часто более 80% популяции могут заразиться бессимптомно. Уровни заболеваемости обычно ниже во всех других эндемичных областях, хотя высокие уровни также находят в северной части Южной Америки и на некоторых островах Карибского бассейна. Гистоплазмоз не находят в Европе. Н. capsulatum сапрофит окружающей среды, который может быть выделен из почвы, особенно при ее загрязнении птичьими или крысиными экскрементами. Заболевание приобретается путем вдыхания спор, и могут возникать эпидемии респираторной инфекции у людей, подвергшихся воздействию окружающей среды, содержащей большое количество спор, при исследовании пещер или очистке участков, сильно загрязненных птичьим пометом, таких как курятники или хлев. Хотя любой человек может приобрести гисто-плазмоз через органы дыхания, у пациентов с заболеваниями, поражающими иммунные клетки, такими как СПИД или лимфома, он вызывает характерную диссеминированную инфекцию.

Гистоплазмоз

б) Клиническая картина. Спектр проявлений гистоплазмоза включает как бессимптомную, так и легкую форму инфекции, и прогрессирующий диссеминированный вариант с распространением по кровяному руслу к множеству органов. Кожные высыпания могут развиться в результате формирования иммунных комплексов при первичной инфекции (многоформная эритема) или в результате прямого распространения после диссеминации из легких; редко, инфекция может развиться в месте внедрения возбудителя в кожу.

Бессимптомные формы гистоплазмоза по определению протекают без признаков или симптомов заболевания, но у подвергшихся воздействию возбудителя обычно выявляются положительные кожные тесты на гистоплазмин. Процент людей с положительными результатами кожных тестов в обществе определяет вероятность заражения и в эндемичных зонах он может варьировать от 5 до 90%. Изредка в бессимптомных легочных узлах, удаленных при хирургической диагностической операции или при аутопсии, обнаруживают Histoplasma.

1. Острый легочный гистоплазмоз. При остром легочном гистоплазмозе пациенты часто подвергаются воздействию больших количеств спор, что возможно в пещерах или после очистки зараженных птицами участков. Пациенты с кашлем, болью в груди и лихорадкой, часто сопровождающимися болью в суставах и сыпью — токсической эритемой, многоформной эритемой или узловатой эритемой. Эти кожные высыпания нечасто встречаются, возникают менее чем у 15% пациентов, но их появление может быть ускорено лечением острой инфекции. При рентгенографии органов грудной клетки выявляется диффузное неравномерное затемнение, в проекции которого со временем могут определяться кальцификаты.

2. Хронический легочный гистоплазмоз. Это заболевание обычно возникает у взрослых и представлено уплотнениями и кавернами в легких, очень напоминающими туберкулез. Поражение кожи не наблюдается.

3. Острый прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз. У пациентов с острым диссеминированным гистоплазмозом выявляется широкое распространение в другие органы, такие как печень и селезенку, лимфатическую систему, костный мозг. У больных отмечаются прогрессирующая потеря массы тела и лихорадка. Эта форма наиболее вероятно возникает у нелеченых пациентов со СПИДом, у которых часто развиваются высыпания на коже как проявление диссеминации инфекции. Это папулы, маленькие узлы, похожие на моллюска высыпания, которые в последующем могут трансформироваться в маленькие неглубокие язвы. Эти высыпания на коже развиваются чаще у ВИЧ-положительных пациентов, чем у других больных с диссеминированным гистоплазмозом. Также могут образоваться диффузные микроузловые легочные инфильтраты. У пациентов отмечаются прогрессирующая и тяжелая потеря веса, лихорадка, анемия и гепатоспленомегалия.

Эти различия между острым и хроническим гистоплазмозом являются отчасти искусственными, так как они лишь представляют крайние варианты течения заболевания с прогрессированием, происходящим в течение нескольких месяцев с одной стороны и в течение нескольких лет с другой. Существует промежуточная форма и могут быть поражены другие органы, такие как мозговые оболочки и сердце.

4. Хронический прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз. Хронический диссеминированный гистоплазмоз может появиться спустя месяцы или годы после того, как пациент покинет эндемичную территорию. Наиболее частыми клиническими признаками являются изъязвление глотки или гипокортицизм (болезнь Аддисона) из-за инфильтрации надпочечников. Язвы во рту часто имеют большой размер, неровные очертания и отличаются персистирующим течением, могут располагаться на языке и слизистой оболочке щек. В остальном пациенты могут чувствовать себя хорошо, но важно обследовать их для выявления признаков инфекции другой локализации (например, КТ органов брюшной полости). В особенности следует исключить поражение надпочечников.

5. Первичный кожный гистоплазмоз. Первичный кожный гистоплазмоз встречается редко и следует за внедрением возбудителя в кожу, например после чрезвычайного происшествия в лаборатории или после инфицирования в зараженном помещении. Первичный очаг поражения представлен узлом или плотной язвой, нередко сопровождающейся местной лимфаденопатией.

6. Африканский гистоплазмоз (большая форма гистоплазмоза или гистоплазмоз дюбуа (histoplasmosis duboisii). Африканский гистоплазмоз — это спорадическое заболевание, и оно наблюдается редко даже у пациентов со СПИДом. Он развивается у пациентов, проживающих на территориях юга Сахары и севера реки Замбези в Африке. Случаи заболевания, наблюдаемые вне Африки, всегда завозные. Наиболее часто поражаются кожа и кости, хотя также могут поражаться лимфатические узлы и другие органы, включая легкие. Кожные высыпания варьируют от маленьких папул, напоминающих контагиозный моллюск, до холодных абсцессов, дренирующихся свищей и язв. Не ясно, существует ли бессимптомная форма африканского гистоплазмоза, как при классическом гистоплазмозе. Диагноз подтверждается выделением возбудителя в культуральном исследовании и микроскопией (прямой микроскопией или патогистологическим исследованием). Возбудитель Н. capsulatum вар. duboisii отличается от более маленькой формы capsulatum. Он обычно достигает 10-15 мкм в диаметре, имеет несколько грушевидные очертания и скапливается в гигантских клетках. Серологическое исследование на Histoplasma с применением стандартных исследований часто дает отрицательный результат при африканском гистоплазмозе.

Гистоплазмоз
Диссеминированный гистоплазмоз. Множественные эритематозные гиперкератотические папулы и маленькие бляшки, напоминающие картину каплевидного псориаза,
отмечаются на коже груди и рук у мужчины с прогрессирующей инфекцией, вызванной вирусом человеческого иммунодефицита.

в) Дифференциальная диагностика. Возбудитель имеет такой же размер, что и множество других, вызывающих глубокие микозы, например Р. marneffei и маленькие формы Blastomyces и Cryptococcus («Лабораторные исследования»). Он также похож по размеру на вид Leishmania, а в тропиках важной частью дифференциальной диагностики является кала-азар. Эти наблюдения подчеркивают особое значение выполнения соответствующих лабораторных исследований для подтверждения диагноза.

г) Анализы при гистиоплазмозе. Диагноз гистоплазмоза основывается на идентификации маленьких внутриклеточных дрожжеподобных клеток Histoplasma в мокроте, периферической крови, костном мозге или образцах биопсии. Histoplasma следует отличать от Р. marneffei, так как два возбудителя имеют одинаковый размер, однако для последнего характерно образование септ. Идентификация возбудителя должна быть подтверждена результатами культурального исследования; он растет как плесневый грибок при комнатной температуре. Белые, пушистые колонии формируются при комнатной температуре на глюкозном агаре Сабуро и образуют два вида спор: большие (8-15 мкм), округлые, типичные туберкулоидные макроконидии и маленькие инфекционные микроконидии. Идентификация должна быть подтверждена путем демонстрации продукции диффундирующего экзоантигена в реакции иммунодиффузии (тест с экзоантигеном). Мицелиальная фаза культуры Н. capsulatum очень инфекционна и лаборатории, получающие образцы для исследования, должны быть предупреждены о подозреваемом диагнозе.

Внутридермальный кожный тест с гистоплазми-ном — это инструмент для эпидемиологических исследований, который не помогает в диагностике. У пациентов с диссеминированным гистоплазмозом он часто дает отрицательный результат. Напротив, серологические исследования часто полезны в диагностике. Растущий титр связывания комплемента указывает на диссеминацию. Также ценно выявление преципитииов методом иммунодиффузии, поскольку присутствие антител к специфическому Н и М антигену хорошо коррелирует с активной или недавно развившейся инфекцией. Недавняя разработка, особенно полезная у пациентов со СПИДом — серологические тесты для детекции циркулирующих антигенов Histoplasma. В патогистологическом срезе Н. capsulation этот внутриклеточный паразит часто обнаруживается в макрофагах. Клетки имеют маленький размер (2-4 мкм в диаметре), овальную форму и маленькие почки. В тканях мицелиальная форма обнаруживается редко.

В некоторых центрах применяются молекулярные диагностические методы на основе ПЦР.

Анализы пр гистоплазмозе
Диссеминированный гистоплазмоз.
В биоптате из очага поражения видны дермальные макрофаги, упакованные с дюжинами крохотных дрожжевых форм Histoplasma capsulatum (стрелка).

е) Лечение гистоплазмоза. Выбор терапии при гистоплазмозе зависит от тяжести заболевания. При некоторых диссеминированных или локализованных формах заболевания очень эффективен пероральный прием итраконазола (в дозе 200-400 мг в сутки). Он также используется при длительной супрессивной терапии заболевания у больных СПИДом после первичной терапии итраконазолом или амфотерицином В. Однако в настоящее время существуют доказательства того, что если на высокоактивной антиретровирусной терапии (HAART) у пациента не снижается количество CD4+ клеток, то супрессивная терапия может быть прекращена. При СПИДе у некоторых пациентов, получающих лечение по поводу гистоплазмоза, после начала HAART-терапии был описан синдром восстановления иммунитета с кишечной обструкцией, увеитом и артралгией. Внутривенное введение амфотерицина В (в дозе до 1 мг/кг в сутки) назначается пациентам с широко распространенной или диссеминированной инфекцией и является основным альтернативным вариантом лечения. Кетоконазол и флуконазол также во многих случаях эффективны. При африканском гистоплазмозе итраконазол также препарат выбора, но как уже было сказано выше, в тяжелых случаях может быть использован амфотерицин В.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Бластомикоз (североамериканский бластомикоз, болезнь Гилкриста): причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.4.2019

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.