Кокцидиомикоз (кокцидоидальная гранулема, лихорадка долин, лихорадка долины Сан-Жордин, пустнный ревматизм) — инфекция, вызываемая грибом Сос-cidioides immitis и Coccidioides posadasii; последний является фенотипически идентичным и вызывает такое же заболевание, но в основном встречается за пределами Калифорнии. Микроорганизм характеризуется необычной формой диморфизма: плесневая форма при комнатной температуре и развитие крупных споросодержащих структур, сферул, в инфицированной ткани. Как при других эндемичных микозах, встречаются бессимптомные, острые и хронические легочные и диссеминированные формы.

Заболевание может поражать в остальном здоровых людей или предрасположенных пациентов, включая больных СПИДом.

а) Эпидемиология. С. immitis эндемичен для некоторых полупустынных областей южных штатов США (например Калифорнии); С. posadasii для других областей (Аризона, Нью-Мексико и Техас), а также некоторых районов Мексики, Центральной и Южной Америки. Климат эндемичных областей отличается очень высокими летними температурами и низким ежегодным количеством осадков, что способствует росту кактусов и зарослей мескитового дерева.

Кожные тесты с кокцидиоидином показывают, что уровень экспозиции в эндемичных областях может достигать 95%. Грибы обнаруживаются в почве и могут поражать как человека, так и других животных. Заражение может быть результатом непродолжительного визита в эндемичную область, а местная погода способна определять вероятность заражения. Например, пыльные бури могут способствовать развитию инфекции у большого числа людей. Обычный путь проникновения инфекции — респираторный, редко может встречаться прямое заражение через кожу.

б) Клиническая картина кокцидиомикоза. Как и при других системных микозах, выделяют бессимптомные и субклинические формы кокцидиомикоза, широко распространенные в эндемичных областях, что оценивается по проценту положительных реакций при кожных тестах на кокцидиомикоз в здоровой популяции. Первичная легочная форма, являющаяся самой частой, представляет собой респираторную инфекцию с лихорадкой, кашлем и болью в груди.

Могут возникнуть осложнения, такие как плевральный выпот. Многоформная эритема или узловая эритема часто сопровождаются артралгиями или передним увеитом, возникающим в период от трех до семи недель примерно у 10-15% пациентов (чаще у женщин). Иногда при ранней генерализованной инфекции у некоторых пациентов встречается макулярная или эритематозная сыпь.

Хроническая легочная форма заболевания протекает с хроническим кашлем и напоминает туберкулез. Кожные высыпания при этом обычно не возникают.

При редкой первичной инфекции кожи через 1-3 недели после заражения в результате местной травмы появляется плотный узелок, что сопровождается региональной лимфаденопатией. Диссеминированный кокцидиомикоз развивается у менее чем 0,5% инфицированных. Он преимущественно встречается в определенных этнических группах (афроамериканцы, филиппинцы и мексиканцы), среди беременных женщин и иммуносупрессированных пациентов, включая больных СПИДом. При диссеминированном заболевании поражаться могут кожа, подкожные ткани, кости, суставы и другие органы. Кожные высыпания представлены папулами, узелками, абсцессами, грануломами, язвами или дренирующимися синусами, связанными с подлежащими костями или суставами.

Некоторые представлены плоскими бляшками с центральной атрофией. Менингит — важное осложнение диссеминации и обычно не связан с признаками инфекции в других очагах. У пациентов со СПИДом встречаются персистирующая пневмония, кожные высыпания и распространенная диссеминация.

в) Дифференциальная диагностика. Врачи в эндемичных областях должны помнить о связи между узловатой эритемой и кокцидиомикозом. Последний также может развиться при посещении эндемичных областей даже после непродолжительного пребывания.

г) Анализы при кокцидиомикозе. Характерный лабораторный признак — способность С. immitis образовывать споросодержащие сферулы. Они крупные (до 250 мкм) и могут быть видны при обработке гидроксидом калия препарата мокроты, спинномозговой жидкости или гноя. В культуре колонии С. immitis мицелиарные, быстрорастущие, белые и пушистые. При микроскопии видны цепи артроспор, расположенные в промежутках более старого мицелия. С. immitis в плесневой форме высоко вирулентна, и с культурой необходимо обращаться осторожно. Пока еще отсутствует коммерческий молекулярный тест для кокцидиоидомикоза.

Диагностическое и прогностическое значение при кокцидиоидомикозе имеют различные серологические исследования. Преципитирующие антитела развиваются примерно у 90% инфицированных людей в период от двух до шести недель, однако являются короткоживущими; комплементсвязывающие антитела — признак более тяжелой инфекции, и при активном инфекционном процессе повышаются до максимальной концентрации к шестому месяцу. Кожный тест с кокцидиоидином имеет низкую диагностическую ценность. Сферулин — антиген, полученный из сферул С. Immitis, более показательный, чем кокцидиоидин в отношении выявления сенсибилизации. Однако при тяжелых инфекциях часто встречается кожная иммунная толерантность к обоим видам.

Сферулы, содержащие большие эндоспоры, могут быть видны в срезах ткани, хотя может наблюдаться целый ряд менее явно различимых промежуточных стадий развития сферул, которые также можно визуализировать. До образования эндоспор цитоплазма незрелой сферулы базофильна и последовательно разрывается на споры. Мицелий в гистологическом срезе виден редко.

д) Лечение кокцидиомикоза. При первичной легочной инфекции нет никакой необходимости в специфической терапии за исключением отдыха. Не доказано, что тяжесть или длительность симптомов уменьшаются при назначении пероральных азолов, хотя их применение — распространенная практика. При диссеминированном заболевании до сих пор не существует удовлетворительного метода лечения, однако могут назначаться амфотерицин В (1 мг/кг/сутки), итраконазол (200-400 мг/сутки) или флюконазол (200-600 мг/сутки). Опыт применения новейших противогрибковых препаратов, таких как вориконазол и посаконазол, в настоящее время ограничен. Учитывая частоту рецидивирования заболевания, важно длительное катамнестическое наблюдение. Особенно резистентны к терапии менингиты, артриты и прогрессирующая диссеминированная инфекция с множеством очагов.

В общем, кокцидиомикозы мягких тканей (кожи и суставов) имеют лучший прогноз, а смертность при них ниже.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.4.2019