Особые формы плоского лишая и лихеноидные реакции:

1. Медикаментозно-индуцированный плоский лишай. Элементы, напоминающие плоский лишай (ПЛ) или лихеноидные высыпания, описываются как группа кожных реакции идентичных или сходных с ПЛ. Лихеноидные высыпания появляются в результате приема внутрь, вдыхания или местного воздействия различных химических веществ входящих в состав лекарственных средств.

Заболевание может протекать локализованно или генерализованно, проявляясь экзематозными папулами и бляшками, а также десквамацией разной степени выраженности. Типичны остаточные явления в виде гиперпигментации и алопеции, при этом классический симптом Уикхема отсутствует.

В отличие от классического красного плоского лишая, при котором очаги возникают на сгибательных поверхностях, у этих пациентов симметрично поражается кожа туловища и конечностей. Реже вовлекаются слизистые оболочки. В этих случаях часто прослеживается связь с приемом/применением конкретных лекарственных средств или химических веществ. Часто проявления сходны с фотодерматитом: высыпания располагаются на открытых частях тела. Показано, что некоторые препараты способны вызывают такую реакцию.

Латентный период, необходимый для развития лекарственно-ассоциированных лихеноидных реакций, варьирует от месяцев до года и более, в зависимости от дозы воздействующих препаратов, ответной реакции организма, предшествующего воздействия, приема сопутствующих лекарств. Регресс высыпаний также отличается вариабельностью, но большинство элементов разрешаются в течение 3-4 месяцев. Разрешение элементов сыпи, появившихся в результате воздействия препаратов золота, наступает через два года после их отмены. Для многих провоцирующих лекарственную реакцию препаратов скорость ее разрешения зависит от тяжести и распространенности высыпаний.

В редких случаях лекарственно-ассоциированные лихеноидные реакции могут самостоятельно разрешаться, несмотря на продолжающуюся терапию, или периодически рецидивировать.

Лихеноидный контактный дерматит может быть результатом контакта с такими веществами, как проявители цветной фотопленки, материалы для реставрации зубов, металлы (например, ртуть, серебро, или золото) или аминогликозидные антибиотики. Лихеноидная лекарственная сыпь полости рта чаще всего бывает обусловлена замещением дефекта зубов с использованием таких металлов как ртуть, серебро и золото.

Вещества, вызывающие плоский лишай и лихеноидные реакции:

а) Наиболее часто:
- Соли золота
- β-блокаторы
- Противомалярийные препарты
- Тиазидовые диуретики, фуросемид, спиронолактон
- Пеницилламин

б) Менее часто:
- Ингибиторы АПФ
- Блокаторы кальциевых каналов
- Сульфонилмочевина
- НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)
- Кетоконазол
- Тетрациклин
- Фенотиазин
- Сульфасалазин
- Карбамазепин
- Литий
- Противотуберкулезные препараты
- Йодиды
- Радиоконтрастные вещества
- Лучевая терапия
- Антипсориатические средства: этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб
- Омализумаб

в) Вызывают плоский лишай в результате местного воздействия:
- Проявители цветной пленки
- Пломбировочный материал для зубов
- Амбровый синтетический мускус (крезольный мускус)
- Никель
- Золото

г) Индукторы фотозависимой лихеноидной сыпи:
- 5-фторурацил (Эфудекс)
- Карбамазепин (Тегретол)
- Хлорпромазин (Компазин, Торазин)
- Диазоксид (Проглицем)
- Этамбутол
- Пиритинол
- Хинин
- Хинидин (хинаглют)
- Тетрациклин
- Тиазид
- Фуросемид (лазикс)

д) Индукторы оральной формы плоского лишая и лихеноидной сыпи:
- Аллопуринол (Зилоприм)
- Ингибиторы АПФ
- Цианамид
- Дентальный пломбировочный материал
- Соли золота
- Кетоконазол
- НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)
- Пеницилламин (Купримин)
- Сульфомочевина
- Интерферон-а и рибовирин

2. Красный плоский лишай — красная волчанка. Перекрестный синдром. Редкий вариант синдрома, который характеризуется возникновением высыпаний, объединяющих в себе признаки красного плоского лишая и красной волчанки. При этом могут выявляться атрофические бляшки и очаги с гипопигментацией от ливидно-красного до фиолетового оттенков, с телеангиэктазиями и скудным шелушением. Иногда могут на короткое время появляться пузыри.

Обычно обнаружить типичные элементы ПЛ не удается. Также нетипичны фоточувствительность, зуд, фолликулярные пробки. Высыпания могут располагаться на любых участках кожного покрова, но в основном выявляются на коже конечностей. У некоторых пациентов данное состояние может трансформироваться в системную красную волчанку. В других случаях лабораторные исследования выявляют только слабоположительные антинуклеарные антитела. Данный вариант заболевания характеризуется длительным течением и отсутствием ответа на терапию.

При гистологическом исследовании отмечаются признаки, типичные для обоих дерматозов: ПЛ и красной волчанки. Методом прямой иммунофлюоресценции в области дермо-эпидермального соединения или внутриэпидермально обнаруживают отложения IgG, IgM и С3, что типично для красного ПЛ. Иногда наблюдаются также линейные и гранулярные отложения IgM и С3 (характерные для красной волчанки, но не для ПЛ). В некоторых случаях выявляются типичные для ПЛ рыхлые отложения фибриногена в зоне базальной мембраны.

3. Пемфигоидная форма плоского лишая. Характеризуется появлением напряженных пузырей на верхушке типичных элементов или появлением везикул de novo на неизмененной коже. Данную форму необходимо дифференцировать от буллезной формы ПЛ, при которой пузыри появляются на длительно существующих элементах красного ПЛ и являются результатом выраженного лихеноидного воспаления и распространенной вакуольной дегенерации базальных кератиноцитов. Этиология данной формы не ясна.

Предполагается, что повреждение базальных кератиноцитов лимфоцитами при ПЛ может демаскировать ранее скрытые антигенные детерминанты, что ведет к выработке антител и формированию буллезных элементов. Сообщалось также о развитии этого состояния вследствие приема каптоприла. Гистологические признаки напоминают подобные при ПЛ. С помощью метода прямой иммунофлюоресценции в области дермо-эпидермального соединения выявляется линейные отложения IgG и СЗ комплемента. Сыворотка этих пациентов реагирует с эпидермальной стороной среза кожи, пропитанного NaCl.

Циркулирующие IgG-аутоантитела реагируют с главным неколлагеновым внеклеточным доменом (NC16A) антигена буллезного пемфигоида 180-kd в пределах зоны базальной мембраны. Дальнейшее картирование показало, что сыворотка полученная при пемфигоидном ПЛ реагирует с аминокислотами от 46 до 59 домена NC16A, сегментом белка, который, как было показано ранее, не реагирует с сывороткой полученной при буллезном пемфигоиде. Этот новый эпитоп назвали MSW-4.

4. Лихеноидная реакция при болезни «трансплантат против хозяина» (ТПХ). Хроническая болезнь «трансплантат против хозяина» (развивающая через 100 дней после трансплантации) может проявляться в виде лихеноидных папул, которые ни клинически, ни гистологически не отличаются от красного ПЛ. Поражаются кожа туловища, поясницы, ягодиц, бедер, ладоней и стоп. На слизистой полости рта иногда отмечается сухость (ксеростомия) и развиваются язвы. Гистологические признаки ПЛ и болезни «трансплантат против хозяина» идентичны, хотя инфильтрация Т-лимфоцитами CD3+ выражена в большей степени при слизистой форме ПЛ, чем при лихеноидных высыпаниях при болезни ТПХ. При обоих заболеваниях наблюдаются естественные киллеры, Leu-8-позитивные Т-клетки (хоуминг рецептор: CD62L, LECAM), CD25-позитивные лимфоциты и соотношение CD4: CD8. И при том, и при другом состоянии часто возрастает число клеток Лангерганса.

5. Лихеноидный кератоз. Лихеноидные кератозы имеют вид коричнево-красных шелушащихся пятнисто-папулезных элементов на коже фоточувствительных участков конечностей. Наблюдается гистологическая картина, типичная для красного ПЛ, с дополнительными признаками очагового паракератоза. Часто сочетаются с единичными лентиго, себорейным кератозом, актиническим кератозом и вероятно представляют собой «регрессирующую лихеноидную бляшку».

6. Сопутствующие признаки плоского лишая. Плоский лишай (ПЛ) довольно часто встречается при заболеваниях печени, в том числе при аутоиммунном хроническом активном гепатите, первичном биллиарном циррозе, поствирусном хроническом активном гепатите. Ассоциация с первичным билиарным циррозом наблюдается независимо от лечения D-пенициллинамином, который может вызвать ухудшение ПЛ.

Вирусный гепатит С (HVC) также может быть провоцирующим фактором ПЛ. Распространенность вирусного гепатита С среди больных ПЛ в южно-европейских странах варьирует от 16 до 29%. С другой стороны, в североевропейских странах и США подобной связи не выявлено. На эти данные могут существенно влиять генетические факторы, связанные с предрасположенностью и распространенностью определенных генотипов вирусного гепатита С в различных географических зонах. Четкой связи между инфицированием вирусом гепатита В и развитием красного плоского лишая не установлено. В 16% случаев эрозивного красного плоского лишая влагалища отмечается склеротический лишай.

Не выявлено взаимосвязи между ПЛ и диабетом, аутоиммунными заболеваниями и неопластическими заболеваниями внутренних органов. Случаи тяжелых эрозивных гингивитов и стоматитов с гистологическими проявлениями ПЛ в сочетании с опухолями внутренних органов могут оказаться проявлением паранеопластического аутоиммунного полиорганного синдрома (PAMS) или паранеопластического пемфигуса.

7. Малигнизация при красном плоском лишае. Существуют противоречивые мнения об изначальном риске злокачественного перерождения при поражении слизистой полости рта при плоском лишае (ПЛ). В настоящее время считается, что такой риск есть, но он довольно низкий. Вероятность развития рака полости рта повышают следующие факторы: длительное течение болезни, эрозивное или атрофическое поражение, употребление табака и, возможно, вовлечение пищевода. Принято считать, что плоскоклеточный рак развивается приблизительно у 2% пациентов с красным плоским лишаем полости рта. Большинство таких случаев характеризуется развитием карциномы in situ или явлениями микроинвазии. Наиболее частой локализацией злокачественного перерождения является язык, затем слизистая щек, десен и реже губ. Клинически в большинстве случаев наблюдаются плотные, незаживающие язвы или экзофитные очаги с кератотической поверхностью.

Могут вст речаться также красные атрофические бляшки, которые часто сопутствуют плоскоклеточному раку in situ. Запущенные случаи ведут к метастазированию в лимфатические узлы и могут иногда заканчиваться летально.

Риск развития рака кожи на месте высыпаний кожного ПЛ крайне низкий. Большинство пациентов с плоскоклеточным раком с развившимся на месте кожных проявлений ПЛ, ранее подвергались рентгеновскому облучению или контактировали с мышьяком.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы при красном плоском лишае"

1. Причины и механизмы развития красного плоского лишая
2. Симптомы и клиника красного плоского лишая
3. Форма элементов красного плоского лишая
4. Морфология элементов красного плоского лишая
5. Локализация элементов красного плоского лишая
6. Особые формы красного плоского лишая и лихеноидные реакции
7. Анализы при красном плоском лишае
8. Прогноз и течение красного плоского лишая
9. Лечение красного плоского лишая слизистых
10. Лечение красного плоского лишая кожи