а) Пациенты со сниженным иммунитетом. Для пациентов со сниженным иммунитетом характерно развитие более тяжелых, распространенных, часто рецидивирующих высыпаний, плохо поддающихся лечению. При дефекте Т-клеточного звена иммунитета повышается риск прогрессирующего поражения кожи, слизистых, а также внутренних органов, тяжесть которого зависит от степени иммунодефицита. Рецидивирующие и персистирующие высыпания, вызванные ВГЧ, в том числе генитальный герпес, часто являются симптомами оппортунистической инфекции при синдроме приобретенного иммунодефицита.

У лиц со сниженным иммунитетом наблюдаются распространенные формы простого герпеса ротоглоточной локализации, проявляющиеся болезненными, рыхлыми, геморрагическими или некротическими высыпаниями, схожими с воспалениями слизистых оболочек, вызванных другими инфекционными агентами. Высыпания могут распространяться по пищеводу, вызывая расстройства глотания, загрудинную боль и множественные язвенные повреждения. Эзофагит также развивается вследствие реактивации ВПГ и распространения вируса по блуждающему нерву. При распространении ВПГ из ротоглотки развиваются трахеобронхит и пневмонит.

ВПГ может реактивироваться в висцеральных ганглиях вегетативной нервной системы и распространяться гематогенным путем в различные органы, вызывая пневмонит, гепатит и панкреатит, поражение желудочно-кишечного тракта и некроз надпочечников. Большинство тяжелых инфекций вызывает ВПГ-1, реже ВПГ-2. Для диагностики используются биопсия тканей, однако большинство инфекций остаются нераспознанными.

б) Инфекция вируса простого герпеса глаз. ВПГ является основной причиной рецидивирующего кератоконъюнктивита, приводящего к помутнению роговицы и потере зрения. В большинстве случаев его вызывает ВПГ-1, за исключением новорожденных, у которых превалирует ВПГ-2. Заболевание связано с реактивацией ВПГ в тригеминальном ганглии, но может встречаться и первичная инфекция глаз. Первыми проявлениями является поверхностная инфекция век и конъюнктивы (блефароконъюнктивит), а также роговицы (древовидные или географические эпителиальные язвы).

Более глубокие поражения роговицы (стромальный кератит) или передней части сосудистой оболочки глазного яблока (ирит) представляют собой более тяжелую форму заболевания и могут приводить к необратимой потере зрения. Острый некроз сетчатки является редким, быстро прогрессирующим заболеванием, сопровождающимся повреждением артериол сетчатки, увеитом, периферическим помутнением зрения, болями и потерей зрения. Возможны отслойка сетчатки и билатеральное поражение.

Чаще всего инфекцию вызывает ВПГ-1, однако существуют также описания ретинитов, вызванных ВПГ-2, а также вирусом опоясывающего герпеса.

в) Неврологические расстройства при инфекции вируса простого герпеса. Все виды инфекций, вызванных ВПГ, связаны с поражением нервной системы, так как нейроны являются единственным местом латентной вирусной инфекции. Неврологические расстройства различаются по тяжести и клиническим проявлениям. Менингит, вызванный в большинстве случаев ВПГ-2, проявляется головной болью, лихорадкой, небольшой светобоязнью, а также плеоцитозом лимфоцитов в цереброспинальной жидкости, и регрессирует самостоятельно через 2-7 дней. Зачастую он наблюдается при первичном генитальном герпесе.

Рецидивирующий лимфоцитарный менингит Mollaret относится к рецидивирующей инфекции ВПГ-2, часто без симптомов поражения гениталий. Сообщается о поражении крестцовых нервов вегетативной нервной системы с развитием онемения, тазовых болей, чувства покалывания, задержки мочи, запоров, а также плеоцитоза в спинномозговой жидкости, связанных с инфекцией ВПГ. Симптомы исчезают в течение нескольких дней, иногда месяцев, в единичных случаях существуют пожизненно. Описываются редкие случаи развития поперечного миелита и синдрома Гийена-Барре после перенесенной инфекции ВПГ. Паралич Белла является острым периферическим парезом лица неизвестной этиологии и, как считается, вызван воспалительной и механической компрессией лицевого нерва в височной кости.

В патогенезе этого заболевания предполагается роль реактивации ВПГ и вируса опоясывающего герпеса.

Энцефалит, вызванный ВПГ, является наиболее часто диагностируемым острым энцефалитом в США (10-20% всех случаев). Почти все случаи наблюдаются в неонатальном периоде («Неонатальный герпес») и вызываются ВПГ-1. Чаще всего энцефалит проявляется остро возникающей очаговой неврологической симптоматикой и лихорадкой, характерно поражение височных долей, однако герпетический энцефалит сложно дифференцировать с энцефалитами другой вирусной этиологии. Наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики является обнаружение ДНК ВПГ с помощью ПЦР спинномозговой жидкости, но на очень ранних стадиях заболевания результат теста иногда может быть отрицательным.

При подозрении на вызванный ВПГ энцефалит пациенты должны получать эмпирическую терапию внутривенным ацикловиром до подтверждения предполагаемого или установления альтернативного диагноза. Однако несмотря на лечение, часто развиваются неврологические нарушения.

г) Неонатальный герпес. Новорожденные относятся к отдельной категории пациентов со сниженным иммунитетом. Частота неонатального герпеса варьирует от 1 случая на 12500 до 1 случая на 1700 живых рождений. Форма материнской инфекции определяет риск развития неонатального герпеса. Первичный генитальный герпес у матери ассоциируется с риском неонатальной инфекции у ребенка в 25-50% случаев естественных родов и является причиной 50-80% случаев неонатальной инфекции ВПГ. При рецидивах инфекции у матери риск заражения ребенка составляет менее 3%, трансплацентарные антитела, вероятно, также будут играть определенную роль в снижении риска заражения.

К другим факторам риска развития неонатального герпеса относятся родоразрешение через естественные родовые пути, наличие инфекции ВПГ в шейке матки, применение инвазивных датчиков и выделение ВПГ в генитальном тракте. Фактором риска является также длительный разрыв оболочек.

Неонатальный герпес проявляется в трех формах: (1) поражением кожи, глаз или рта; (2) энцефалитом; (3) диссеминированной инфекцией. Энцефалит и диссеминированная инфекция наблюдаются в более 50% всех случаев. Следует помнить, что более чем у 20% новорожденных с неонатальным герпесом не наблюдается кожных высыпаний. Без назначения лечения смертность составляет 65%, менее 10% нелеченых новорожденных с поражением центральной нервной системы развиваются далее нормально. С назначением современной противовирусной терапии большинство детей с поражением кожи, глаз и рта выживают и имеют нормальный уровень развития к первому году жизни.

Среди новорожденных с энцефалитом, получающих специфическое лечение, смертность составляет 4%, и около 30% из них развиваются нормально, при диссеминированной инфекции смертность достигает 30%, нормальное развитие через один год наблюдается у 80% выживших детей.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение инфекции вируса простого герпеса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019