Вирус опоясывающего герпеса относится к семейству герпес-вирусов. Другими патогенными для человека вирусами являются ВПГ-1 и ВПГ-2, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса 6 и 7 типов (ВПГ-6 и ВПГ-7), вызывающие краснуху, а также саркома Капоши-ассоциированный герпес-вирус, также известный как ВПГ-8. Все герпес вирусы морфологически не различимы и обладают некоторыми общими свойствами, такими как возможность вызывать латентную персистирующую инфекцию.

Геном вируса опоясывающего герпеса кодирует примерно 70 уникальных генов, большинство из которых имеют последовательности ДНК и функциональную гомологичность с генами других герпес-вирусов. «Ранние гены» регулируют репликацию вируса, кодируя принимающие участие в репликации вещества: вирус-специфическую тимидин киназу и ДНК-полимеразу. «Поздние» гены кодируют образование структурных белков вируса, которые являются мишенью для гуморального и клеточного иммунитета.

Существует только один серотип опоясывающего герпеса. Несмотря на то, что выделенные в различных случаях ветряной оспы и опоясывающего герпеса вирусы большей частью одинаковы, некоторые вариации их нуклеотидных последовательностей позволяют разделять их на «дикие» и вакцинные штаммы.

а) Патогенез ветряной оспы. Воротами инфекции является слизистая оболочка верхних отделов респираторного тракта и ротоглотки. Первичная репликация в воротах инфекции приводит к распространению небольшого количества вирусов с крово- и лимфотоком (первичная виремия). Инфицированные Т-клетки переносят вирус в ретикуло-эндотелиальную систему, основное место репликации вируса в оставшийся инкубационный период, и в кожу, где реакции врожденного иммунитета замедляют репликацию VZV и образование высыпаний.

Репликация вируса контролируется иммунным ответом (в том числе интерферон, естественные киллеры) и посредством выработки специфических антител. В большинстве случаев репликация вируса превышает защитные силы организма, так что спустя около двух недель после инфицирования наблюдается вторичная виремия с развитием симптомов и кожных проявлений. Кожные высыпания отражают периоды цикличной виремии, которые в типичных случаях заканчиваются спустя три дня после развития гуморального и клеточного иммунных ответов.

Вирус циркулирует в организме в первую очередь в лимфоцитах и моноцитах. Даже при неосложненных формах ветряной оспы вторичная виремия приводит к субклиническому поражению различных органов. Адекватный иммунный ответ организма подавляет виремию и прогрессирование высыпаний. Гуморальный иммунитет защищает от ветряной оспы. Лица, имеющие определенный уровень сывороточных антител, не восприимчивы к вирусу. Во время инфекции также развивается клеточный иммунный ответ, который защищает от тяжелых инфекций.

б) Патогенез опоясывающего лишая. При ветряной оспе вирус опоясывающего герпеса проникает из кожных высыпаний и слизистых оболочек в окончания сенсорных нервов и по сенсорным волокнам достигает сенсорных ганглиев, где вызывает латентную персистирующую инфекцию. Высыпания опоясывающего герпеса наблюдаются часто в дерматомах, где ранее наблюдалось наибольшее количество высыпаний ветряной оспы — в области иннервации I ветви тройничного нерва и спинальных чувствительных ганглиев T1-L2.

Несмотря на то что латентный вирус в ганглиях потенциально способен к реинфекции, реактивация наблюдается нечасто и носит спорадический характер. Механизмы реактивации инфекции остаются не изученными. Предполагается влияние эмоционального стресса, иммуносупрессии, облучения спинного мозга, опухолевых образований спинного мозга, дорсальных ганглиев и смежных структур, локальных травм, оперативных вмешательств на позвоночнике и синуситов (как предрасполагающих факторов офтальмогерпеса). Наиболее вероятно, однако, снижение специфического клеточного иммунного ответа, наблюдаемое с возрастом.

Вирус опоясывающего герпеса может реактивироваться без развития клинических симптомов. В этом случае небольшое количество вирусов стимулирует и поддерживает иммунный ответ организма.

При снижении напряженности клеточного иммунитета ниже определенного уровня теряется контроль над реактивацией вируса. Вирус реплицируется и распространяется из ганглиев, вызывая нейрональный некроз и выраженное воспаление, что может приводить к развитию тяжелых невралгий. Вирус распространяется по чувствительным нервам, вызывая выраженный неврит, и достигает кожи, где вызывает характерные высыпания. Распространение инфекции из ганглия по задним стволам к менингеальной оболочке и спинному мозгу проявляется в виде местного лептоменингита, плеоцитоза цереброспинальной жидкости и сегментарного миелита.

Инфекция и воспаление моторных нейронов переднего столба может проявляться параличами, а распространение инфекции в центральной нервной системе может приводить к развитию редких осложнений опоясывающего герпеса (в том числе, менингоэнцифалит, поперечный миелит). Виремия наблюдается также при опоясывающем герпесе.

в) Патогенез боли при опоясывающем герпесе и постгерпетической невралгии. Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и персистирует после заживления высыпаний (постгерпетическая невралгия). В патогенез боли при опоясывающем герпесе и постгерпетической невралгии вовлечены различные механизмы.

Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных болевых сигналов. Воспаление в коже приводит к генерации ноцицептивных сигналов, усиливающих боль. Значительный выброс возбуждающих аминокислот и нейропептидов, вызванный блокадой афферентного импульса в продромальном периоде и острой стадии опоясывающего герпеса, может вызывать токсическое повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Повреждение нейронов спинного мозга, ганглиев и периферических нервов является важным звеном патогенеза постгерпетической невралгии.

Оно может приводить к спонтанной активации и гиперчувствительности первично афферентных нервов к периферическим стимулам, а также симпатической стимуляции. Избыточная ноцицепторная активность и генерация эктопических импульсов могут, в свою очередь, сенситизировать нейроны центральной нервной системы, приводя к увеличению и пролонгированию центральных ответов к обычным и избыточным стимулам. Клинически это выражается в виде аллодинии [боль и/или неприятное ощущение, вызванные стимулами, которые в норме не вызывают боли (например, легкое прикосновение)], которая в некоторых случаях сопровождается небольшой потерей чувствительности.

На ранних стадиях течения опоясывающего герпеса формируются анатомические и функциональные изменения, приводящие к развитию постгерпетической невралгии. Это объясняет связь тяжести первичной боли и боли в продромальном периоде с последующим развитием постгерпетической невралгии, а также причины неудачи противовирусной терапии в профилактике постгерпетической невралгии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника ветряной оспы и опоясывающего лишая"

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019