Необходимо разъяснить природу и риск заражения ИППП, в том числе ВПГ, всем пациентам, ведущим половую жизнь. По результатами исследований около 50% пациентов с асимптоматическим течением инфекции, вызванной ВПГ-2, не знают о наличии у них заболевания и должны быть информированы врачом о симптомах генитального герпеса, необходимости безопасных половых контактов, так как большинство случаев заражения происходит от инфицированных лиц без признаков острой инфекции или при атипичных симптомах заболевания.

Следует объяснить необходимость воздержания от половых контактов во время и спустя 2-3 недели после обострения инфекции и использования презервативов в межрецидивный период. Методом выбора является назначение супрессивной противовирусной терапии для предотвращения передачи вируса партнеру.

Риск передачи вируса ребенку во время родов от матери, страдающей генитальным герпесом, чрезвычайно низок, однако в случае острой инфекции (в том числе в продромальном периоде) рекомендуется проведение кесарева сечения, которое, однако, полностью не гарантирует предотвращение развития неонатального герпеса в случае, если плодные оболочки были разорваны через 24 часа. Противовирусную терапию необходимо проводить беременным женщинам с первичной инфекцией ВПГ, в особенности во втором и третьем триместре.

В случае риска рецидива ВПГ у женщин со сроком беременности 36 недель и более рекомендуется супрессивная противовирусная терапия, поскольку это уменьшает вирусовыделение, частоту активных очагов в период непосредственно перед родами и необходимость кесарева сечения ввиду ВПГ. Предлагается также тщательный контроль, последовательное ПЦР-тестирование или культуральные анализы на ВПГ у детей, рожденных от серопозитивных матерей с вирусовыделением на момент родов, а также профилактическая терапия внутривенным ацикловиром детей, рожденных от матерей с первичной инфекцией и внутривенное введение ацикловира, если ВПГ обнаружен у детей от серопозитивных матерей.

Беременным женщинам без анамнестических и серологических данных за генитальный герпес необходимо разъяснять симптомы инфекции, а также способы профилактики во время беременности. Серологические исследования проводятся в парах, в которых партнер беременной женщины страдает рецидивирующим генитальным герпесом.

а) Противовирусная терапия при вирусе простого герпеса (ВПГ). Многие инфекции, вызванные ВПГ, не требуют специфического лечения, в большинстве случаев необходимо соблюдение необходимых правил гигиены. Лечение проводится в случае затяжных, тяжелых и осложненных форм инфекции. Ацикловир, аналог ациклического гуанозина, имеет крайне благоприятный терапевтический индекс, поскольку активируется в основном в инфицированных клетках и преимущественно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Ацикловир превращается в активные формы после фосфорилирования в организме, ингибирует репликацию ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% при концентрации 0,1-0,3 мкг/мл (в пределах от 0,01 до 9,9 мкг/мл) и проявляет токсические свойства при концентрации более 30 мкг/мл. Считается, что штамм вируса является резистентным к терапии, если для его ингибирования необходима концентрация ацикловира превышающая 3 мкг/мл.

Валацикловир, являющийся L-валил эфиром ацикловира, является предшественником ацикловира, и при энтеральном введении обладает высокой биодоступностью (в 3-5 раз выше, чем у ацикловира), а также более удобным режимом дозирования. Фамцикловир представляет собой хорошо абсорбирующийся из желудочно-кишечного тракта гуазиновый аналог пенцикловира. Как и ацикловир, фамацикловир превращается после фосфорилирования в активную форму — пенцикловир-трифосфат. Эффективность и побочные эффекты фамцикловира и ацикловира практически не различаются.

В США для лечения лабиального простого герпеса одобрен 1% крем пенцикловира, в аптеках можно приобрести 10% крем доконазола для лечения рецидивирующего лабиального герпеса. Доконазол представляет собой длинноцепочечный насыщенный спирт, который блокирует вход в клетку вируса, содержащего липидную оболочку. По сравнению с плацебо он уменьшает время заживления на 18 часов.

Современные рекомендации по лечению инфекций ВПГ учитывают клинические проявления заболевания, состояние иммунной системы пациента, форму заболевания, а также возможность проведения превентивной терапии. При распространенных и тяжелых формах инфекции методом выбора остается внутривенное введение ацикловира в дозе 5-10 мг/кг каждые 8 часов. Некоторые врачи назначают ацикловир в дозе 15-20 мг/кг при жизнеугрожающих состояниях, в том числе энцефалите. Для лечения неонатального герпеса используется доза 20мг/кг в/в каждые 8 часов.

При первом эпизоде генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, все препараты (ацикловир, фамцикловир и валацикловир) уменьшают время заживления и выделение вируса. По сравнению с плацебо ацикловир укорачивает период заживления с 16 до 12 дней, продолжительность боли с 7 до 5 дней, а общих симптомов с 6 до 3 дней. В сравнительном исследовании валацикловир оказался эквивалентным ацикловиру в терапии первичных эпизодов. Противовирусное лечение первого эпизода простого герпеса, однако, не снижает частоту рецидивов, возможно, потому что ВПГ вызывает латентную инфекцию в первые часы после заражения и в течение нескольких дней до развития клинических симптомов.

Лечение повторных эпизодов генитального герпеса с помощью фамцикловира, ацикловира и валацикловира по сравнению с плацебо уменьшает время заживления высыпаний с 7 до 5 дней, выделения вируса с 4 до 2 дней, продолжительность симптомов с 4 до 3 дней. Валацикловир и ацикловир эквивалентны; в одном исследовании валацикловир был так же эффективен, как фамцикловир, но незначительно превосходил ацикловир при подавлении генитального герпеса в другом исследовании. В недавнем исследовании схема инициированной пациентом однодневной терапии фамцикловиром в дозе 1000 мг два раза в день не отличалась по эффективности от плацебо у иммунокомпетентных взрослых темнокожих пациентов, но эти данные требует дальнейшего исследования.

Наиболее эффективной тактикой лечения пациентов с частыми рецидивами и осложнениями генитального герпеса является длительная супрессивная терапия ацикловиром и его аналогами, при этом рекомендуются ежегодные «паузы» в лечении, так как генитальный герпес обычно не прогрессирует, а частота рецидивов может снижаться со временем. Возобновление симптомов служит для пациента доказательством необходимости продолжения лечения. Супрессивная терапия уменьшает степень вирусоносительства как у здоровых, так и у ВИЧ-инфицированных людей. Супрессивная терапия валацикловиром более эффективно уменьшала вирусную нагрузку при генитальном герпесе, чем эпизодическая терапия.

Для профилактики неонатального герпеса возможно проведение противовирусной терапии на последних сроках беременности, однако для исследования эффективности данного подхода необходимо большое количество участников исследования, в то время как неонатальный герпес является достаточно редким состоянием. Противовирусная терапия может также применяться для снижения частоты кесарева сечения при рецидивах простого герпеса. Исследования показали, что противовирусная терапия на поздних сроках беременности (начиная с 36 недели) предупреждает клинические рецидивы, кесарево сечение вследствие генитального герпеса и риск вирусовыделения ВПГ в момент родов.

При оролабиальных инфекциях, вызванных ВПГ, противовирусная терапия назначается реже, чем при генитальном герпесе. Первичный гингивостоматит следует лечить приемом ацикловира. У детей рекомендуемая доза составляет 15 мг/кг ацикловира в суспензии 5 раз в день на протяжении семи дней. При назначении такой терапии в первые три дня от начала заболевания отмечается уменьшение длительности существования высыпаний, лихорадки, а также затруднений при проглатывании пищи. Валацикловир и фамцикловир в настоящее время не одобрены для применения у детей. Эффективность этих двух препаратов у детей не изучалась. При тяжелых формах заболевания требуется госпитализация в целях регидратации и внутривенного введения ацикловира.

При лечении рецидивирующего лабиального герпеса у пациентов с нормальным иммунитетом наблюдается уменьшение времени и тяжести заболевания, при этом наилучшие результаты достигаются при назначении противовирусных препаратов в первые часы начала заболевания (в особенности в продромальном периоде или на стадии эритемы). Пациент должен быть информирован о первых симптомах инфекции. Возможно применение 1% крема с пенцикловиром каждые 2 часа в течение 4 дней, лечение необходимо начинать как можно раньше. При назначении в течение первого часа от появления первых симптомов рецидива пенцикловир уменьшает время заживления высыпаний (с 5,5 до 4,8 дней) и болевых ощущений (с 4,1 до 3,5 дней). Данный препарат, а также 10% крем с докозанолом одобрены для применения в США. Докозанол 10% крем необходимо применять 5 раз в день при первых симптомах рецидива простого лабиального герпеса.

Исследований по сравнению эффективности доконазола и ацикловира не проводилось. Возможно назначение ацикловира внутрь по 400 мг 5 раз в день в течение 5 дней. В исследованиях с применением ультрафиолетового облучения показано, что назначение фамцикловира в первые 48 часов после экспозиции в дозировке 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней уменьшает среднее время заживления высыпаний с 6 до 4 дней, однако оказывается неэффективным при спорадических случаях простого лабиального герпеса. По сравнению с плацебо однодневный прием валацикловира в дозе 2 г раза в день в течение одного дня при появлении продромальных симптомов уменьшает среднее время эпизода простого герпеса до одного дня, при приеме фамцикловира — до двух дней. Использование 5% и 10% крема с ацикловиром при рецидивирующем лабиальном герпесе неэффективно.

Применение ацикловира для супрессивного лечения простого лабиального герпеса обсуждается. Согласно результатам одного немасштабного исследования, прием ацикловира перорально в дозе 400 мг два раза в сутки снижает частоту рецидивов лабиального герпеса. По результатам другого исследования показано, что супрессивная терапия лабильного герпеса эффективнее, чем периодическое лечение. В ходе исследования, проведенного среди лыжников (значительное время находящихся под воздействием солнечных лучей), показано, что применение ацикловира в дозе 400 мг два раза в сутки снижает частоту возникновения рецидивов. При этом другое исследование, проведенное среди той же группы людей, демонстрирует отсутствие эффективности ацикловира при приеме в дозе 800 мг два раза в сутки. Интраоперационное применение фамциколвира (в дозе 125 мг или 250 мг перорально два раза в сутки в течение 1-2 дней до проведения процедуры и 5 дней после нее) и валацикловира (в дозе 500 мг два раза в сутки в течение 14 дней при условии первого приема препарата за один день до процедуры или в день ее проведения) при лазерном фотоомоложении снижает частоту рецидивов орофациального герпеса.

Валацикловир эффективен для предупреждения развития рецидивов herpes gladiatorum.

Лечение офтальмогерпеса должно проводиться совместно с офтальмологом. Используются местные средства, содержащие видарабин (vidarabine), трифлуридин (trifluridine), ацикловир или ганцикловир, которые достоверно укорачивают период течения дедритического и географического кератита и предотвращают развитие повреждений роговицы у пациентов с блефаритом и конъюнктивитом. При воспалительном поражении стромы роговицы и иридоциклите используются местные стероидные средства. Пероральный прием ацикловира эффективен в лечении древовидного и географического эпителиальных герпетических кератитов. Супрессивная терапия ацикловиром уменьшает частоту развития всех типов поражения глаз, вызванных ВПГ. Проведение данной терапии имеет наибольшее значение у пациентов со стромальным кератитом в анамнезе, поскольку предотвращает повторные эпизоды и возможную потерю зрения.

б) Резистентность к противовирусной терапии. У пациентов с ослабленным иммунитетом наблюдается резистентность практически ко всем клинически релевантным лекарствам. Первичный механизм выработки резистентности к ацикловиру заключается в отборе вирусных мутаций, которые в некоторых случаях снижают вирулентность вируса.

Лечение резистентных инфекций ВПГ затруднено. Необходимо установить правильный диагноз. Существует всеобщее заблуждение, что лечение навсегда предупреждает развитие рецидивов. Резистентность следует заподозрить только в том случае, если на фоне проводимого лечения рецидивы ВПГ, подтвержденные культуральным методом, повторяются с той же частотой и тяжестью. В таком случае необходимо определение чувствительности вируса к ацикловиру, которое, однако, является дорогостоящим и не всегда доступным в лабораториях методом исследования. В случае доказанной резистентности лечение затруднено из-за отсутствия безопасных эффективных и доступных аналогов. Препаратом выбора является фоскарнет, органический аналог неорганического пирофосфата, который ингибирует репликацию всех известных вирусов герпеса in vitro, не вовлекая в процесс киназы.

Фоскарнет вводится внутривенно и вызывает различные побочные реакции в виде нефротоксичности, нарушений электролитного баланса, анемии и судорожных припадков. Описаны штаммы вируса герпеса, резистентные к фоскарнету.

Цидофовиру не требуется вирусная ТК (тимидинкиназа) для внутриклеточного фосфорилирования в активную форму. Его применение исследовалось в случаях ВПГ-инфекции, резистентных к ацикловиру. Местно применение цидофовира эффективно при прогрессирующих высыпаниях герпеса. Внутривенное введение препарата ассоциировано с развитием нефротоксического эффекта и требует параллельного назначения солевых растворов и пробенецида. Несколько пациентов с устойчивым к ацикловиру генитальным герпесом отреагировали на крем с 5%-ным имиквимодом. Имиквимод вызывал тяжелое воспаление у некоторых пациентов с рецидивирующим герпесом губ. Ресиквимод уменьшал частоту новых очагов в одном исследовании пациентов без устойчивого к лекарствам вируса, но не действовал на генитальный герпес в другом исследовании. Длительная супрессивная терапия ацикловиром уменьшала частоту устойчивой к лекарствам инфекции ВПГ у реципиентов трансплантатов гематопоэтических стволовых клеток.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Профилактика инфекции вируса простого герпеса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019