Клинические проявления инфекции ВПГ зависят от области поражения и, как указывалось в разделе «Иммунный ответ» (выше), от иммунного статуса инфицированного организма.

Первичные инфекции у пациентов, не имевших ранее контакта с ВПГ-1 и ВПГ-2, протекают обычно в более тяжелых формах, зачастую с развитием системных симптомов и высоким процентом осложнений, в отличие от эпизодов рецидивов заболевания.

а) Орофациальные инфекции. Наиболее часто при первичной инфекции ВПГ-1 наблюдаются герпетический гингивостоматит и фарингит. Клиническая картина может напоминать афтозный стоматит с изъязвлениями на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, языка и щек, а также высыпаниями в смежных областях. В случае развития фарингита и язвенных или экссудативных высыпаний на задней стенке глотки, следует проводить дифференциальный диагноз со стрептококковым фарингитом. Другими частыми симптомами являются лихорадка, недомогание, боли в мышцах, при глотании, повышенная чувствительность и шейная лимфаденопатия.

При реактивации вируса в патологический процесс вовлекается околоротовая область, чаще всего наружная треть нижней губы, а также в 10% случаев область носа, подбородка и щек. В 2/3 случаев поражается граница красной каймы губ, в остальных случаях высыпания локализуются на границе красной каймы губ и кожи. Локализация высыпаний при частых рецидивах инфекции может несколько различаться. У пациентов с нормальным иммунитетом обычно не наблюдается высыпаний в полости рта, но могут появляться сгруппированные пузырьки и изъязвления на деснах и передней части твердого неба, иногда сопровождающиеся субъективными ощущениями.

В 45-60% случаев развитию лабиального герпеса предшествуют продромальные симптомы, такие как боль, чувство жжения или зуда в месте последующего появления кожных высыпаний. Тяжесть рецидивирующего лабиального герпеса даже у пациентов с нормальным иммунитетом варьирует от развития только лишь продромальных явлений без последующих кожных высыпаний (абортивные формы) до распространенных кожных форм, часто возникающих после тяжелого солнечного ожога кожи.

Эволюция элементов при классическом течении простого герпеса проходит следующие стадии: продромальный период, эритема и папула (стадия развития), пузырек; язва и твердая корка (стадия заболевания); шелушение и остаточная припухлость кожи (стадия разрешения). Высыпания регрессируют в среднем в течение 5-15 дней.

Триггерными факторами простого герпеса являются эмоциональный стресс, различные заболевания, ультрафиолетовое облучение, травма, усталость, менструация, сухость и трещины губ, сезон года, а также операции на тройничном нерве, травмы рта, эпидуральная анестезия с использованием морфина и различные абразивные, лазерные и химические косметологические процедуры. Конкретные механизмы реактивации вируса простого герпеса при перечисленных типах воздействия остаются неизученными.

ВПГ-2 вызывает первичную орофациальную инфекцию, которая неотличима от инфекции, вызванной ВПГ-1, за исключением того факта, что она чаще развивается у подростков и молодых людей после генитально-орального контакта. Риск реактивации ВПГ-2 при этом в 120 раз меньше, чем при инфекции ВПГ-1. Дифференциальный диагноз орофациальных герпетических инфекций приведен в блоке ниже.

б) Генитальные инфекции простого герпеса. Причиной развития генитального герпеса является инфекция ВПГ-2, однако в 10-40% случаев заболевание вызывает ВПГ-1, после орально-генитального контакта. В соответствии с эпидемиологическими данными, заражение ВПГ-1 при предшествующей инфекции ВПГ-2 не развивается, в то время как инфицирование ВПГ-2 при ранее возникшей инфекции ВПГ-1 наблюдается очень часто. Описываются случаи генитального герпеса, вызванного одновременно ВПГ-1 и ВПГ-2, таким образом у пациентов с выявленной ВПГ-1-ассоциированной инфекцией необходимо проводить исследование и на ВПГ-2. Виремия в течении первичного генитального герпеса развивается примерно у 25% пациентов.

Клиническая картина первичного эпизода острого генитального герпеса, как в случае ВПГ-1, так и при ВПГ-2, не различается, и включает высыпания в области гениталий, находящиеся на разных стадиях развития: пузырьки, пустулы и эритематозные язвы, разрешение которых может занимать 2-3 недели. У мужчин высыпания чаще всего располагаются на головке или теле полового члена; у женщин высыпания развиваются в области вульвы, промежности, ягодиц, влагалища и шейки матки и часто сопровождаются болью, зудом, расстройствами мочеиспускания, выделениями из влагалища и уретры и небольшим увеличением паховых лимфатических узлов. Часто наблюдаются системные симптомы в виде лихорадки, головной боли, недомогания и миалгий. Может наблюдаться герпетический крестцовый радикуломиелит с задержкой мочеиспускания, невралгиями и запором. Более 80% случаев первичной инфекции у женщин сопровождается развитием цервицита, который проявляется гнойными или кровянистыми выделениями из матки, диффузным или локальным разрыхлением, покраснением и множественными изъязвлениями слизистой оболочки экзоцервикса или в редких случаях развитием некротического цервицита. Выделения в большинстве случаев слизистые, иногда с примесью гноя.

Частота рецидивов генитального герпеса значительно варьирует среди людей и в зависимости от возраста пациента. Инфекции, вызванные ВПГ-2, рецидивируют в среднем 3-4 раза в год (в некоторых случаях еженедельно), что в 16 раз чаще, чем при генитальных инфекциях ВПГ-1. В первые месяцы и годы после первичного эпизода генитального герпеса рецидивы наблюдаются чаще, чем в последующем. Классическими клиническими проявлениями рецидивирующего генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, являются небольшие очаги сгруппированных пузырьков в генитальной области, но это может произойти в любой соседней области, включая живот, пах, ягодицы и бедра. Высыпания могут развиваться всегда в одном месте или менять локализацию. В продромальном периоде могут наблюдаться зуд, жжение или покалывание. Повторные эпизоды протекают в более легкой форме, чем первичная инфекция. Высыпания регрессируют в течение 6-10 дней без лечения.

Герпетический цервицит рецидивирует в 12% случаев и может не сопровождаться высыпаниями на наружных половых органах. В некоторых случаях развиваются симптомы, не характерные для классической картины генитального герпеса, что может в определенных случаях затруднять дифференциальную диагностику. К ним относятся небольшие эритематозные высыпания, трещины, зуд и проблемы с мочеиспусканием. Вирус простого герпеса может вызывать уретрит, чаще всего проявляющийся прозрачными слизистыми выделениями и расстройствами мочеиспускания, эндометрит, сальпингит, простатит, симптоматические и бессимптомные формы ректальных и перианальных инфекций. Герпетический проктит проявляется аноректальными болями, выделениями, тенезмами и запорами, а также изъязвлениями слизистой оболочки дистальной части прямой кишки. Генитальный герпес может наблюдаться и за пределами генитальной области. Дифференциальный диагноз генитального герпеса приведен в блоке ниже.

в) Другие кожные инфекции. Вирус простого герпеса может поражать различные участки кожи при условии нарушения сохранности нормальных, хорошо кератинизированных тканей. Герпетический панариций развивается после прямого контакта кожи со слизистой оболочкой в период первичной инфекции, например, у детей, сосущих пальцы с первичным герпетическим гингивостоматитом. Герпетический панариций является профессиональным заболеванием медицинских работников. Заболевание вызывают ВПГ-1, при инфекции ВПГ-2 он может развиться после первичного заражения при мануально-генитальном контакте с зараженным партнером. Высыпания на кончиках пальцев представлены чаще всего болезненными пустулезными элементами на отечном эритематозном фоне и часто сопровождаются лихорадкой и регионарной лимфоа-денопатией. Герпетический паронихий зачастую неправильно диагностируют, предполагая бактериальную инфекцию, и выполняют хирургическое дренирование, что при герпетической инфекции может быть потенциально опасным, а назначение противовирусной терапии, напротив, ускоряет процесс заживления. Герпетический паронихий может рецидивировать.

Вирус простого герпеса может распространяться контактным путем среди спортсменов, занимающихся армрестлингом (herpes gladiatorum) и регби (herpes rugbiaforum), вызывая вспышки или даже эпидемии в отдельных спортивных коллективах. В этих примерах множественные герпетические очаги могут появиться на грудной клетке, ушных раковинах, лице, руках и кистях, где инфекции способствует травматическое повреждение нормально кератинизированной кожи во время занятий спортом.

Герпетиформная экзема Капоши наблюдается у пациентов с экземой. Чаще всего она ассоциирована с ВПГ-1 и развивается у детей, страдающих атопическим дерматитом. Предполагается значительная роль экспрессии пептида калцетидин в развитии герпетиформной экземы Капоши у больных атопическим дерматитом. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, может также осложнять течение Т-клеточной лимфомы кожи, синдрома Сезари, болезни Дарье, различных пузырных дерматозов (в особенности у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию), а также ожогов второй и третей степени. Тяжесть герпетиформной экземы колеблется от средней до очень тяжелой, в некоторых случаях наблюдаются смертельные исходы (до разработки противовирусной терапии смертность составляла 10%), в основном вследствие бактериальной суперинфекции, вызванной чаще всего Stapylococcus aureus, Streptococcus и Pseudomonas. При классической тяжелой первичной инфекции через несколько дней после начала заболевания в течение нескольких дней наблюдается появление многочисленных герпетических высыпаний на местах поражений атопического дерматита, в особенности на лице.

Пузырьки трансформируются в пустулы с центральным углублением. У пациентов зачастую наблюдаются лихорадка и лимфаденопатия. Виремия и инфицирование внутренних органов могут привести к смертельному исходу. Рецидивы, как правило, протекают в более легких формах. Постановка диагноза может быть затруднена вследствие вторичного инфицирования областей поражения, однако у всех пациентов с инфицированной экземой следует проводить дифференциальный диагноз с герпетиформной экземой Капоши, особенно в тех случаях, когда наблюдаются системные симптомы, более указывающие на герпетическую, чем на бактериальную инфекцию. Герпетиформная экзема Капоши у новорожденных является жизнеугрожающим состоянием и требует незамедлительного назначения ацикловира.

Рецидивирующий простой герпес является частой причиной развития многоформной эритемы. Герпес-ассоциированная многоформная эритема является острым, порой рецидивирующим, состоянием, склонным к саморазрешению. Длительность заболевания составляет в среднем три недели. Высыпания представлены диссеминированными симметричными высыпаниями на коже конечностей и лица, сгруппированными в локтевых и коленных областях, а также на ногтевых валиках. В патологический процесс вовлекается слизистая оболочка рта. Кожные высыпания разрешаются без образования рубцов, в редких случаях развиваются системные симптомы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы при инфекции вируса простого герпеса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019