Некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ): причины, клиника, диагностика, лечение

Некролитическая мигрирующая эритема - краткий обзор:
- Болезненные, эрозивные, покрытые корками кожные высыпания в области кожных складок и лица.
- Высокоспецифично для злокачественных опухолей поджелудочной железы (глюкагономы).
- В половине случаев на момент выявления первичной опухоли имеются метастазы.
- Синдром псевдоглюкагономы встречается при отсутствии глюкагономы.
- При лечении лежащих в основе нарушений питания состояние кожи улучшается.

а) Эпидемиология. Некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ) представляет собой патогномоничный признак глюкагономы поджелудочной железы и на момент выявления опухоли определяется более чем у 2/3 пациентов. При возникновении характерных высыпаний без лежащего в основе злокачественного поражения поджелудочной железы, данное состояние расценивается как синдром псевдоглюкагономы.

Глюкагонома представляет собой редкое состояние, в литературе описано 400 случаев этого заболевания. Предрасположенности по полу не отмечается, чаще поражаются люди в возрасте 50-60 лет.

б) Этиология и патогенез. Большинство симптомов этого заболевания могут расцениваться как результат метаболических эффектов повышенного уровня глюкагона. Уровни аминокислот снижаются вследствие стимулируемого глюкагоном поглощения аминокислотных веществ при глюконеогенезе и усилении аминокислотного окисления. При недостаточности аминокислот возникает дефицит эпидермальных белков и некролиз.

Снижение уровней аминокислот (гистидина и триптофана) может приводить к развитию болезненных эритематозных эрозий на коже, в особенности в области складок, при некоторых нарушениях питания. Глюкагон также повышает уровни кожной арахидоновой кислоты, которые, вероятно, в свою очередь усиливают регуляцию воспалительных медиаторов, снижая их уровни (простагландины и лейкотриены).

Некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ)
Синдром глюкагономы, некролитической мигрирующей эритемы.
Мягкие и папуло-везикулярные патологические элементы (А) с эрозиями, корочками и трещинами вокруг естественных отверстий и (Б) в виде географической кольцевидной «некролитической мигрирующей эритемы» в области паха (на фотографиях представлены разные пациенты).

в) Клиническая картина. Кожные поражения при некролитической мигрирующей эритеме (НМЭ) полиморфны, но обычно представлены эрозиями и корочками. Первичные патологические элементы характеризуются эритематозными пятнами, которые в конечном итоге превращаются в бляшки с образованием центральных булл. Пузыри быстро эрозируются с формированием корочки и в итоге исчезают. Эритематозные и эрозированные кольцевидные пятна и бляшки сливаются с образованием обширных географических пятен.

Высыпания исчезают и рецидивируют спонтанно в течение нескольких недель. Поражения часто сопровождаются зудом и болевым синдромом. Некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ) имеет характерное распространение, которое включает области кожных складок (пах, промежность, ягодицы, нижняя часть живота), центральную часть лица (в особенности периоральную область) и дистальные отделы конечностей. Поражение слизистых оболочек проявляется ангулярным хейлитом, атрофическим глосситом и стоматитом. При этом синдроме может встречаться дистрофия ногтей. Для информации о дифференциальной диагностике см. блок ниже.

Признаками глюкагономы являются потеря веса, воспаления в полости рта, диарея, изменения в интеллектуальном статусе и сахарный диабет. Наиболее распространенным явлением является потеря веса. К лабораторным нарушениям относятся значительное повышение глюкагона в сыворотке, как правило, свыше 1000 пг/мл (при норме 50-150 пг/мл). У большинства пациентов отмечается гипергликемия и нормохромная нормоцитарная анемия. Выявляется нарушение функции печени, уровни аминокислот, общего белка, альбумина и холестерина в сыворотке снижаются. В некоторых случаях определяется снижение уровня цинка. Среди пациентов с подозрением на глюкагоному сцинтиграфия рецепторов соматостатина положительна приблизительно в 95% случаев.

Синдром псевдоглюкагономы имеет сходную клиническую картину, однако при этом не выявляется а-клеточной опухоли поджелудочной железы, поэтому уровни глюкагона в сыворотке до такого же уровня не повышаются. Лежащие в основе данного состояния заболевания, выявляемые у таких пациентов, включают заболевания печени, панкреатит, целиакию, воспалительные заболевания кишечника, энтеропатический акродерматит, пеллагру и непанкреатические злокачественные новообразования.

Гистологическая картина при некролитической мигрирующей эритеме (НМЭ) имеет характерные признаки. В острых элементах выявляется значительная степень эпидермального некроза в верхних слоях промежуточного эпидермиса. В некротизированном слое может определяться обилие нейтрофилов, а также может встречаться явная сепарация от подлежащего интактного эпидермиса. При хронических поражениях также определяется псориазиформный дерматит с паракератозом и утратой зернистого слоя.

При других состояниях, сопровождающихся дефицитом питания, болезни «трансплантат против хозяина», заболеваниях соединительной ткани и фототоксической лекарственной сыпи может наблюдаться сочетание гиперкератоза, нарушения архитектоники и диссеминированных дегенерирующих кератиноцитов.

Дифференциальная диагностика некролитической мигрирующей эритемы

г) Осложнения. Почти все пациенты страдают от потери веса; общее недомогание и анемия являются результатом катаболических эффектов глюкагона. Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, диарея и анорексия, могут быть совершенно изнуряющими. Неврологические и психиатрические симптомы встречаются почти у 20% пациентов и могут проявляться депрессией, деменцией, психозом, возбуждением, атаксией и снижением когнитивных функций. Венозный тромбоз поражает вплоть до 30% пациентов с глюкагономой.

д) Прогноз и течение. Если метастазы глюкагономы отсутствуют и опухоль может быть полностью удалена, выраженность этого синдрома будет снижаться. К сожалению, на момент постановки диагноза опухоли часто имеют большой размер и в большинстве случаев метастазируют. К счастью, опухоли характеризуются медленным ростом, и пациенты могут отмечать облегчение симптомов при хирургической циторедукции, хотя это вмешательство может не оказывать влияния на выживаемость. Химиотерапия показала себя разочаровывающе неэффективной.

е) Лечение некролитической мигрирующей эритемы. Для разрешения болезненного поражения кожи должна быть устранена причина гиперглюкагонемии. Пациентам с глюкагономами с целью облегчения симптомов необходимо проведение иссечения опухоли. У многих пациентов достичь облегчения удавалось при помощи мер, направленных на коррекцию дефицита питательных элементов и уровней глюкагона. Установлено, что внутривенное введение соматостатина (антагониста глюкагона) приводит к улучшению кожных симптомов, однако влияния на рост лежащей в их основе опухоли не наблюдается. Дополнительное назначение препаратов цинка, аминокислот или жирных кислот с целью восполнения их дефицита также показало себя эффективным методом лечения в некоторых случаях.

ж) Профилактика. В настоящее время способы предотвращения данного состояния неизвестны.

Паранеопластические дерматозы: ползущая кольцевидная эритема, некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ), синдром Свита, гангренозная пиодермия

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Синдром Свита и гангренозная пиодермия у онкологического больного"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2019

Ваши замечания и вопросы: