Неаблативное лазерное омоложение кожи: показания, методика, осложнения

Применение неаблативных лазеров и других источников света в косметических целях - краткий обзор:

- Для лечения кожных проблем косметического характера может применяться широкий спектр лазеров и других световых приборов.

- Фотоомоложения кожи можно добиться с помощью неаблативных приборов и фракционных неаблативных аппаратов.

- Сосудистые и пигментированные очаги корректируются с помощью лазеров, способных выполнять селективный фототермолиз.

- Решающее значение для оптимального результата имеет отбор пациентов и их ожидания.

- Во время лечения необходимо строго соблюдать все меры безопасности.

Неаблативное лазерное омоложение кожи: показания, методика, осложнения

Бурный прогресс лазерной технологии за последние 40 лет произвел революцию в лечении многочисленных кожных заболеваний. Принцип селективного фототермолиза, выдвинутый в 1983 г. Андерсоном и Парнишем (Anderson, Parnish), послужил основой для создания лазеров, избирательно нацеленных на ткани, содержащие воду, гемоглобин или пигмент. Лазеры, обладающие таким селективным действием, были впервые применены при различных, потенциально обезображивающих пациента образованиях, таких как винные пятна, гемангиомы и пигментированные родинки. Недавно эти же принципы были использованы для улучшения косметической внешности нормальной и стареющей кожи.

Принцип фракционного фототермолиза, предложенный Manstein и Anderson вновь совершил революцию в неаблативном и аблативном лазерном ремоделировании кожи, повысив безопасность и сократив период восстановления пациентов. Поскольку лазерные терапии нацелены на все аспекты фотостарения кожи, от улучшения внешнего вида мелких и глубоких морщин до разглаживания микрорельефа кожи, коррекции ее пигментации и эластичности, они становятся незаменимым инструментом в арсенале дерматокосметолога. Знание возможностей и ограничений каждого вида лазерной терапии, понимание стиля жизни каждого индивидуального пациента и его ожиданий позволяют врачу достигнуть наиболее удовлетворительных косметических результатов.

Лазерное омоложение кожи вначале проводилось с помощью аппаратов, вызывающих деструкцию или аблацию эпидермиса и элементов дермы. Потребность в менее инвазивных процедурах с более коротким временем восстановления, чем в случае традиционного аблативного лазерного ремоделирования, привела к разработке методов неаблативной лазерной хирургии. Многие из таких систем испускают свет в инфракрасном участке электромагнитного спектра (1000-1500 нм), который поглощается водой в более глубоких тканях, оставляя эпидермис нетронутым.

Такой вид ранения кожи стимулирует образование нового коллагена и эластина, что улучшает внешний вид кожи с признаками легкого или умеренного фотоповреждения. В целом результаты несравнимы с результатами применения аблативного лазера, но многие пациенты согласны на более умеренное клиническое улучшение в обмен на меньшее количество побочных действий и более короткое время восстановления. Создание фракционной неаблативной лазерной технологии позволило доставлять высокоэнергетические потоки для терапии фракционной частицы кожной поверхности. Эта технология, как правило, обеспечивает более эффективную и безопасную терапию фотостарения кожи по сравнению с традиционными неаблативными лазерами.

Неаблативное лазерное омоложение кожи: показания, методика, осложнения

а) Выбор пациентов. Правильный выбор пациентов является ключом к успешному неаблативному лазерному ремоделированию кожи. Лучшими кандидатами для неаблативных лазерных процедур являются пациенты с реалистическими ожиданиями, имеющие фотоповреждение кожи легкой или умеренной степени. Результаты неаблативной лазерной терапии обычно проявляются постепенно. Причем неравномерности микрорельефа и отклонения пигментации корректируются лучше, чем морщины. Пациенты, ожидающие немедленных впечатляющих результатов, скорее всего, будут в финале разочарованы общей клинической картиной. Врач должен различить статические и динамические морщины и объяснить пациенту разницу между ними. Статические морщины обычно более благоприятно и полно отвечают на лазерную терапию, в то время как на динамические морщины лучше воздействовать соответствующей инъекцией имеющихся препаратов токсина ботулина.

б) Риски и меры предосторожности. Как и при аблативном лазерном ремоделировании, генерируемое неаблативными системами тепло может реактивировать латентные инфекции простого герпеса. Пациенты с историей лабиального герпеса в анамнезе должны профилактически принимать системные антивирусные препараты до начала лечения. Хотя неаблативные лазерные процедуры имеют чрезвычайно низкий риск рубцевания, этот риск повышен у пациентов, принимавших изотретиноин в предшествующем году. Следовательно, такие пациенты не подходят для процедуры неаблативного лазерного ремоделирования. У пациентов с более темными фототипами кожи после неаблативной лазерной терапии может развиться временная поствоспалительная гиперпигментация.

Чтобы обеспечить безопасность лечения и свести к минимуму риск побочных реакций, врачи должны применять соответствующие энергетические параметры и надлежащую методику терапии во избежание избыточного нагрева (аккумуляции тепла) и повреждения участка терапии.

в) Место проведения процедуры. Неаблативное лазерное ремоделирование может проводиться в кабинете врача при условии, что пациент и клинический персонал носят соответствующие защитные приспособления для глаз.

Неаблативное лазерное омоложение кожи: показания, методика, осложнения
Лечение угревых рубцов фракционным фототермолизом.
А. До терапии. Б. После терапии.

г) Оборудование. Для воздействия на отдельные хромофоры, чтобы стимулировать ремоделирование дермы, было разработано несколько типов лазеров диапазона видимого света. Одним из первых для фотоомоложения кожи применили импульсный лазер на красителях, испускавший свет с длиной волны 585 нм или 595 нм. Способность этого лазера улучшать внешний вид гипертрофических рубцов, полос натяжения и угревых рубцов указывает на то, что импульсный лазер на красителях стимулирует образование нового коллагена. Небольшое клиническое исследование подтвердило, что однократный сеанс терапии таким лазером (585 нм, 450 микросекунд) в 75-90% случаев приводил к улучшению морщин легкой и средней степени, и в 40% случаев — к улучшению морщин умеренной и тяжелой степени. Длинноволновые лазеры, такие как неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG) с модуляцией добротности и длиной волны 1064 нм, Nd: YAG-лазер с длиной волны 1320 нм, диодный лазер с длиной волны 1450 нм и эрбиевый лазер на стекле с длиной волны 1540 нм, также вызывали ремоделирование кожи.

Для терапии необходимы многократные сеансы с интервалами 2-4 недели. Эффект часто наступает постепенно, по мере образования коллагена, что может продлиться до 6 месяцев после лазерной терапии.

Было показано, что терапия источниками интенсивного пульсирующего света (ИПС) с широким непрерывным спектром световых волн в диапазоне от 515 до 1200 нм улучшает состояние кожи с признаками фотоповреждения. Для исключения волн короткой длины над световым лучом помещаются фильтры, которые нацеливают луч на гемоглобин или меланин в зависимости от клинического применения. Исследования показали, что ИПС-терапия дает значительное клиническое улучшение при нарушениях пигментации и телеангиэктазиях, связанных с фотостарением кожи, и лишь незначительно корректирует морщины.

В отличие от лазеров в диапазоне видимого света, которые создают больше поверхности термического повреждения, лазеры для фракционного фототермолиза представляют собой аппараты, генерирующие световые лучи среднего инфракрасного диапазона (1440 нм, 1540 нм, 1550 нм, 1927 нм), которые создают в дерме столбики термического повреждения различной глубины, напоминающие пиксели в цифровой фотографии. Эпидермис вокруг таких столбиков термической травмы быстро заживает, что стимулирует ремоделирование коллагена. Лечение обычно проводят с интервалами от 1 до 4 недель, всего 3-6 сеансов. На фракционный фототермолиз реагирует фотоповреждение лица, шеи, груди и кистей; угревые рубцы; полосы натяжения и мелазма.

Некоторые неаблативные лазерные аппараты, доставляющие энергию в глубокие слои дермы, вызывают уплотнение кожи. Прямое применение инфракрасного света с контактным охлаждением до терапии и после нее нагревает глубоко расположенный коллаген до точки сокращения. У подходящих пациентов такое сокращение приводит к видимому уплотнению избыточной кожи. Добиться уплотнения кожи можно также применением радиочастотного прибора, генерирующего электрический ток, который, проходя через дерму, приводит к ее нагреванию. В случае морщин вокруг глаз, а также вялости кожи в центре и нижней части лица необходимы 1-3 сеанса с интервалами в 4 недели, при этом уплотнение кожи становится заметным через 1-3 месяца после последнего сеанса терапии. Сокращение кожи вызывает также новый лазер, испускающий свет в инфракрасном диапазоне с длиной волны 1100-1800 нм и мультисекундными циклами.

Недавно в прибор, предназначенный для генерации тепла в дерме и подкожно-жировой ткани с последующим неоколлагенезом в обработанной коже, был инкорпорирован сфокусированный ультразвук. В новом неинвазивном приборе применяется селективный криолиполиз для охлаждения и селективной терапии локализованных отложений подкожного жира.

Неаблативное лазерное омоложение кожи: показания, методика, осложнения
Лечение полос натяжения фракционным фототермолизом.
А. До терапии. Б. Через три месяца после терапии.

д) Анестезия. Неаблативные лазерные процедуры обычно легче переносятся, чем аблативные. Степень и вид необходимой анестезии зависят от способности пациента переносить боль и количества генерируемой прибором тепловой энергии. Обычно достаточно применения за один час до процедуры местного анестетика, такого как лидокаин или эутерическая смесь лидокаина и прилокаина. Принудительное воздушное охлаждение также может сделать процедуру более переносимой. При высокоэнергетических процедурах, таких как фракционный фототермолиз, иногда требуется регионарная блокада или внутримышечное введение анальгетика.

е) Методика проведения процедуры. Неаблативные лазерные системы в диапазоне видимого цвета настраиваются на различные параметры в зависимости от типа кожи и конкретного терапевтического показания. Для защиты эпидермиса такие приборы применяются в сочетании с контактным охлаждающим ручным манипулятором или криогенным спреем, который наносится за несколько миллисекунд до лазерного импульса. Аппараты ИПС применяются с различными фильтрами на разных энергетических уровнях в зависимости от желаемого терапевтического эффекта. Для защиты эпидермиса применяют прозрачный гель на водной основе. Фракционный фототермолиз проводят при наличии принудительного воздушного охлаждения. Используются различные параметры плотности и энергии излучения в зависимости от показания и желаемого клинического результата.

Процедуры по уплотнению кожи проводятся при тесном контакте ручного манипулятора с обрабатываемой кожей. Несколько исследований показали, что многократные проходы световым лучом при энергиях в диапазоне от сравнительно низких до средних эффективны и лучше переносятся пациентами, чем применение высоких энергий.

ж) Оценка результатов. Поскольку неаблативная лазерная терапия стимулирует ремоделирование коллагена на протяжении нескольких месяцев, объективное клиническое улучшение после серии сеансов сможет занять недели и месяцы. Ободрение врача, а также просмотр сделанных до процедуры фотографий помогает пациенту лучше оценить прогресс. При реалистичных целях и направленности терапии на те проявления фотостарения, которые особенно важны для пациента, результаты будут более благоприятными, а удовлетворенность пациента более полной.

Неаблативное лазерное омоложение кожи: показания, методика, осложнения
Лечение вялой кожи монополярным радиочастотным аппаратом.
А. До терапии. Б. Через два месяца после терапии. В. Через четыре месяца после терапии. Г. Через шесть месяцев после терапии.

з) Осложнения. Неаблативная лазерная хирургия также не лишена рисков, но ее побочные эффекты намного легче, чем при лечении аблативным лазером. В зависимости от метода лечения у пациентов могут развиться эритема и отек, которые разрешаются в течение часов и дней. В редких случаях лечение вызывает образование рубца, транзиторную гиперпигментацию или рубцевание. В отдельных случаях избыточное применение криогенового спрея приводит к гиперпигметации после лечения, но она устраняется применением местных отбеливающих препаратов. Терапия загорелой кожи и более темных фототипов кожи с применением ИПС должна проводиться осторожно ввиду повышенного риска побочных реакций, в том числе образования пузырей, гипопигментации и рубцевания. Во избежание реактивации латентной инфекции вируса простого герпеса (ВПГ) при фракционном ремоделировании, рекомендуется проведение соответствующей профилактики с приемом внутрь противовирусных препаратов всем пациентам, независимо от наличия или отсутствия в анамнезе статуса ВПГ.

и) Инструкция пациентов. Поскольку эпидермис после неаблативной лазерной процедуры остается интактным, послеоперационный уход за кожей минимальный. Для уменьшения эритемы и отека применяют лед, иногда могут потребоваться системные глюкокортикоиды.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лазерное удаление сосудистых образований кожи: показания, методика, осложнения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2019

Ваши замечания и вопросы: