Показаниями для безопасного и эффективного лечения лазерами, использующими преимущества селективного фототермолиза, является удаление разнообразных сосудистых очагов.

а) Выбор пациентов. Сосудистые очаги представляют собой значительную косметическую проблему для некоторых пациентов и обычно являются показанием для лазерной терапии. Телеангиэктазии—это мелкие поверхностные кровеносные сосуды кожи, которые часто появляются на носу, щеках и подбородке у светлокожих лиц в результате актинического повреждения или розацеа. К другим причинам телеангиэктазий относятся сосудистые коллагенозы, генетические заболевания, гормональные расстройства, первичное кожное заболевание и лучевой дерматит.

Телеангиэктазии часто сочетаются с эритемой лица, которая может проявляться приливами или покраснением кожи. Для корректировки такого фонового изменения пигментации, в дополнение к лечению отдельных сосудистых очагов, могут применяться различные типы лазеров.

На лазерное воздействие могут реагировать и другие типы сосудистых очагов, в том числе вишневые и паукообразные гемангиомы, венозные озера и ангиокератомы. Пойкилодермия Сиватта, которая проявляется у светлокожих людей с актиническим повреждением кожи в виде комбинации телеангиэктазии, неравномерной пигментации и атрофических изменений, также поддается лечению сосудистыми лазерами. При этом состоянии следует соблюдать чрезвычайную осторожность, поскольку слишком агрессивное лечение может усилить атрофию и гипопигментацию.

Кроме улучшения сосудистых очагов, лечение сосудистым лазером может улучшить внешний вид гипертрофических рубцов и келоидов. Сосудистые лазеры не только снижают выраженность эритемы, удаляя подлежащие расширенные микрососуды в рубце, но и уменьшают высоту рубца и улучшают микрорельф кожи. Необходимы многократные сеансы, причем эффект лечения можно усилить внутриочаговыми инъекциями кортикостероида с 5-фторурацилом. Свежие трофические рубцы, такие как stria rubra, иногда в значительной степени корректируются при терапии сосудистым лазером, в то время как старые очаги меньше реагируют на такую терапию.

б) Риски и меры предосторожности. Лазерная терапия сосудистых очагов сравнительно безопасна, но не лишена рисков. При применении высоких энергий или наложении проходов лазерного луча может развиться атрофический или гипертрофический рубец. В результате одновременного поглощения эпидермальным меланином лазерного излучения с длиной волны 532 нм могут возникнуть изменения пигментации. При лечении пациентов с загорелой кожей и более темным естественным цветом кожи следует соблюдать осторожность, чтобы избежать изменений пигментации.

в) Место проведения процедуры. Большинство косметических процедур с применением сосудистого лазера проводится в кабинете врача. Глаза пациента защищают лазерными хирургическими очками или внутриглазничными металлическими щитками, если необходимо воздействие в окологлазничной области. Весь клинический персонал должен носить лазерные хирургические очки, которые поглощают световые волны специфической, применяющейся для данного вида терапии длины. Необходимо исключить присутствие воспламеняющихся газов и других материалов, поскольку сосудистые лазеры могут стать причиной пожара.

г) Оборудование. Сосудистые очаги были одной из первых мишеней для лазерной терапии на первых этапах ее развития. Первые медицинские лазеры, такие как аргоновый лазер (488 нм, 514 нм), аргоновый лазер с накачкой и подстройкой (488-638 нм), лазеры на парах меди с добавками брома (578 нм), калий-титанил-фосфатный или КТР-лазер (532 нм) и криптоновый лазер (568 нм), излучали непрерывную энергию, которая поглощалась оксигемоглобином в кровеносных сосудах кожи. Их применение было ограниченным, поскольку непрерывная тепловая энергия часто приводила к рубцеванию и изменениям пигментации.

Появление в 1980-х годах импульсных лазеров позволило более точно нацеливать лазерную энергию на содержащие оксигемоглобин сосуды при меньшем тепловом и механическом повреждении окружающих тканей. Считается, что пульсирующая энергия, которую доставляют импульсы малой ширины, вызывает внутрисосудистую кавитацию, фрагментацию сосудистой стенки и геморрагию, в то время как пульсирующая энергия, доставляемая через более продолжительные интервалы, приводит к внутрисосудистой коагуляции и сокращению коллагена в сосудистой стенке и окружающих тканях. Для уменьшения эпидермального повреждения во всех сосудистых лазерах применяется система охлаждения эпидермиса криогенным спреем или контактным охлаждением.

В лазере на красителе с накачкой применяется мощная лампа-вспышка, которая возбуждает органический краситель (родамин) и производит импульс желтого света, поглощаемый оксигемоглобином. Более современные лазеры этого типа могут доставлять различные энергетические потоки с вариабельной длительностью импульсов (до 40 миллисекунд) и эффективно воздействовать на многие косметические состояния. Такие лазеры доставляют высокоэнергетические короткие световые импульсы для лечения красных полос натяжения (striae distensae rubra), келоидов, врожденных сосудистых мальформаций и младенческой гемангиомы. При данных настройках лазера часто возникает пурпура. Однако этот тип лазера наиболее полезен для лечения эритемы и телеангиэктазий лица с более длительной продолжительностью импульсов. Такие импульсы не вызывают пурпуры, которая является препятствием для лечения некоторых пациентов.

Лазерная система Nd: YAG-KTP с длинными импульсами и удвоением частоты генерирует зеленый свет с длиной волны 532 нм, который улучшает телеангиэктазии при минимальной пурпуре. Современные КТР-лазеры доставляют энергию импульсами продолжительностью 1-100 миллисекунд через оптоволоконный ручной манипулятор с контактным охлаждением. Хотя свет с длиной волны 532 нм усиленно поглощается гемоглобином, глубина пенетрации у этого лазера ограничена, что делает его полезным для лечения поверхностных сосудов лица. Поскольку меланин также поглощает свет с длиной волны 532 нм, этот тип лазера у пациентов с темными фототипами кожи применяют с осторожностью.

Инфракрасные лазеры с длинными импульсами, такие как лазер на александрите (755 нм), диодный лазер (800 нм) и неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG, 1064 нм), глубже проникают в кожу, но их свет не столь специфически поглощается гемоглобином, как свет других сосудистых лазеров (также глава 239). Однако такой степени поглощения вполне достаточно для лечения поверхностных и глубоких ретикулярных вен (до 3 мм в диаметре) у пациентов с различными типами кожи. Недавно были разработаны комплексные лазеры, которые последовательно через точные временные интервалы доставляют сначала импульс лазера на красителях (595 нм), а затем импульс Nd-YAG-лазера (1064 нм).

Предполагается, что первый импульс лазера на красителях индуцирует образование кровяного сгустка и конверсию метгемоглобина, что способствует усиленной абсорбции энергии, посылаемой Nd-YAG-лазером. В настоящее время проводятся исследования по определению косметических и медицинских показаний для лечения комплексными лазерными системами.

Источники ИПС с отсекающими фильтрами, которые доставляют световые импульсы в диапазоне от 515 до 595 нм, эффективны в лечении косметических сосудистых дефектов. Источники ИПС генерируют различные энергетические потоки (до 80 Дж/см²) в течение 2-10 наносекунд в режиме одного, двух и трех импульсов. Свет доставляется по волокну через стеклянное окошко размерами 8x15 мм или 8x35 мм, которое прижимают непосредственно к коже. Перед применением света на кожу наносится связующий гель для защиты эпидермиса от перегрева и улучшения пенетрации света. По сравнению с импульсными лазерами на красителях, для достижения таких же результатов источникам ИПС требуются более продолжительные сеансы лечения и потенциально большее их количество.

д) Анестезия. Сосудистые лазеры и источники света, применяемые с косметической целью, вызывают ощущение краткого укола или жжения. Сеансы лечения обычно хорошо переносятся без анестезии. Поскольку вследствие кумулятивного действия лазерных импульсов может ощущаться дискомфорт, при лечении очагов, занимающих большие площади поверхности кожи, может потребоваться местная анестезия эутерической смесью прилокаина и лидокаина или местным лидокаином. Местные анестетики удаляются за несколько минут до сеанса, чтобы уменьшить вазоконстрикцию и не мешать доставке светового лазерного луча. В редких случаях для лечения всей поверхности кожи лица требуется местная анестезия лидокаином или блокады.

е) Методика процедуры. Методика лечения сосудистых очагов зависит от типа и размера сосуда, подлежащего терапии, и типа кожи пациента. Излучение импульсного лазера на красителях доставляется посредством ручного оптоволоконного манипулятора с размером пятна 2-12 мм. Импульсы следуют друг за другом, примерно с 18% наложением, чтобы избежать пропусков между соседними импульсами. Для лечения пятнистых очагов обычно применяются низкие энергетические потоки, а для гипертрофических очагов требуется более высокая световая энергия. При краткой продолжительности импульсов изменение цвета обрабатываемого участка на светло-серый оттенок является показателем достижения терапевтической цели, в то время как при продолжительных импульсах желаемым конечным результатом будет транзиторная пурпура продолжительностью 1-2 секунды.

Световые импульсы КТР-лазера доставляются через ручной манипулятор, который располагают перпендикулярно поверхности кожи. Сосуды прослеживаются индивидуально, со скоростью, при которой они нагреваются, не вызывая при этом повреждения эпидермиса. При эффективном лечении сосуды исчезнут с легким эффектом побеления.

Интенсивный пульсирующий свет (ИПС) доставляется в одноимпульсном режиме через коротковолновой фильтр (515 нм) для лечения тонких поверхностных сосудов у пациентов с первым фототипом кожи. Для более крупных и глубоких сосудов необходимы отсекающие фильтры на более длинные волны (от 570 нм до 590 нм) и двух- или трехимпульсные режимы. Слой охлаждающего водяного геля толщиной 1-2 мм наносится на кожу, а затем контрольные участки обрабатываются все возрастающими энергетическими потоками, пока не появится легкая эритема без повреждения эпидермиса. Индивидуальные импульсы располагаются рядом друг с другом, с минимальным наложением. Направление второго прохода может быть перпендикулярно первому, чтобы избежать сетчатости.

ж) Оценка результатов. Эффективность лазерного и светового лечения сосудистых очагов зависит от калибра и глубины обрабатываемых сосудов. Небольшие поверхностные сосуды лучше отвечают на терапию, чем крупные и глубокие. Очаги с сильным кровотоком, например, некоторые паукообразные ангиомы, также хуже поддаются лечению. Ответ пациента на лечение оценивается спустя 4-6 недель, при необходимости сеансы повторяют.

з) Осложнения. Сразу же после сеанса терапии у пациентов может развиться эритема и отек, которые длятся следующие 1-2 дня. При применении импульсного лазера на красителях с короткими импульсами у пациентов может возникнуть пурпура, которая постепенно разрешается в течение 1-2 недель. Корки, пузыри и рубцы могут образоваться вследствие избыточной терапии любым сосудистым лазером. Для всех длинноимпульсных инфракрасных сосудистых лазеров адекватное охлаждение эпидермиса является крайне важным для уменьшения риска повреждения эпидермиса и рубцевания. С учетом того, что излучение сосудистых лазеров может также поглощаться меланином эпидермиса, терапия сосудистыми лазерами может вызвать гипер- или гипопигментацию, но такие осложнения наблюдаются редко. Импульсные лазеры на красителях, КТР-лазеры и источники ИПС не подходят для пациентов с загорелой кожей и темными фототипами кожи.

и) Инструкция для пациентов. Холодные повязки или лед помогают минимизировать эритему и отек, развивающиеся в первые сутки после лечения сосудистым лазером. Участки с корками или пузырями следует обрабатывать вазелином 2 раза в день до разрешения. Пациенты, которым необходимы многократные сеансы, должны ежедневно пользоваться солнцезащитными экранами, чтобы исключить риск абсорбции лазерной энергии меланином эпидермиса в ходе последующих сеансов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лазерное удаление пигментных пятен кожи: показания, методика, осложнения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2019