а) Выбор пациентов. Лечение при пигментированных очагах зависит от типа очага, его анатомической локализации в ткани, а также от внутриклеточного или внеклеточного нахождения пигмента в этой ткани. Основной цвет кожи также должен приниматься во внимание, чтобы терапия была направлена на аномальный пигмент и оставляла нетронутой нормальную пигментацию.

Успех косметического лечения пигментированных очагов зависит также от целого ряда индивидуальных особенностей пациента. Необходим полный медицинский анамнез с особым акцентом на характер заживления ран, наличие поствоспалительной гиперпигментации и нарушения свертываемости крови, а также на проводившуюся терапию препаратами золота и прием изотретиноина в течение предшествующего года. Если в анамнезе присутствует один из этих факторов, врачу следует действовать с максимальной осторожностью.

Кроме того, все пигментированные очаги необходимо тщательно оценить, а подозрительные очаги подвергнуть биопсии. Лазерная терапия не оставляет материала для гистологического анализа. Перед лечением пациентов следует проинформировать о том, что может потребоваться нескольких сеансов терапии, и что очаг может не исчезнуть полностью.

б) Риски и меры предосторожности. Изменения пигментации и микрорельефа кожи — наиболее распространенные осложнения лазерной терапии пигментных очагов. Пигментные изменения чаще наблюдаются у пациентов с загаром или более темными фототипами кожи. Может развиться транзиторная гипопигментация и редко длительная депигментация. Гиперпигментация регистрируется в 16% случаев и обычно наблюдается у пациентов с более темными фототипами кожи. Чтобы избежать изменений пигментации, не следует лечить пациентов с загорелой кожей, поскольку загар повышает риск нежелательных побочных эффектов. Риск рубцевания невелик, однако применение неодимовых лазеров на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG) с модуляцией добротности и длиной волны 1064 нм может вызвать изменения микрорельефа кожи, хотя это явление наблюдается менее чем в 5% случаев.

Пациенты и врачи должны также знать, что лазерная терапия может изменить пигменты татуировок и вызвать местную или системную реакцию. Сообщалось о местных аллергических реакциях на сульфид кадмия и хром, поэтому у пациентов с известными аллергиями на эти вещества, лазерная терапия для удаления татуировок, как правило, не проводится. Лазеры с модуляцией добротности могут также изменять косметические татуировки, содержащие пигмент оксида железа, вызывая немедленное парадоксальное потемнение.

При удалении контурных татуировок на веках и губах рекомендуется сначала воздействовать однократными импульсами на пробных участках и оценить клинические результаты спустя две недели. Нередко аблативные лазеры более эффективно удаляют такие очаги без риска парадоксального потемнения.

Пациентов необходимо расспросить о приеме медикаментов, поскольку лазеры с модуляцией добротности вызывают локальный хризиаз у пациентов, которые получали парентеральную терапию препаратами золота. Считается, что лазер вызывает физико-химическую трансформацию пигментов золота, похожую на эффект потемнения косметических татуировок.

в) Место проведения процедуры. Большинство сеансов лазерной терапии косметических пигментированных очагов проводятся в кабинете врача, при этом пациент и весь медицинский персонал применяют соответствующие средства защиты глаз. Место процедуры тщательно очищают, удаляют весь макияж, солнцезащитные средства и местные анестетики — все, что может помещать доставке лазерной энергии. Если для очистки участка процедуры применялся спирт, его следует тщательно удалить до начала лечения, поскольку он может быть источником пожара. Поскольку применение лазера Nd: YAG с длиной волны 1064 нм и модуляцией добротности может вызвать разбрызгивание крови и ткани, следует соблюдать универсальные меры предосторожности.

г) Оборудование. Лазеры, которые применяются для лечения пигментированных очагов, подразделяются на высокоселективные лазеры с модуляцией добротности, менее селективные и неселективные относительно пигмента лазеры. Лазеры с модуляцией добротности, в том числе рубиновый лазер с модуляцией добротности (694 нм), лазер на александрите с модуляцией добротности (755 нм) и неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате с модуляцией добротности (1064 нм), способны воздействовать на пигмент в эпидермисе и более глубоких дермальных слоях. На пигментированные очаги в эпидермисе можно также воздействовать Nd: YAG-лазером (532 нм) с модуляцией добротности и удвоением частоты и лазером на красителях с ламповой накачкой (510 нм).

У предназначенных для специфических пигментов лазеров с длинными импульсами, таких как рубиновый лазер, лазер на александрите, диодный лазер и Nd-YAG-лазер, продолжительность импульсов находится в миллисекундном диапазоне. Эти лазеры способны воздействовать на некоторые невусы, нацеливаясь при этом на гнезда клеток, а не отдельные меланосомы.

Неспецифические аблативные лазеры, такие как CO₂-лазер (10600 нм) и эрбиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (2940 нм), могут удалять поверхностные пигментированные очаги вторично по отношению к своему аблативному действию. Для лечения легких пигментных изменений вследствие фотоповреждения кожи могут применяться источники ИПС. Фракционные лазеры с длиной волны 1440 нм, 1540 нм, 1550 нм и, в последнее время, 1927 нм оказались эффективными в терапии различных пигментных нарушений в дерме и эпидермисе. Длина волны 1927 нм создает поверхностное термическое повреждение, которое идеально подходит для ремоделирования при нарушениях пигментации эпидермиса.

д) Анестезия. Лечение большинства пигментированных очагов не требует местной или инфильтративной анестезии. Однако при лечении крупных татуировок и очагов с большим количеством дермального пигмента может потребоваться местная анестезия или регионарная блокада.

е) Методика проведения процедуры. На поверхностные пигментные очаги в эпидермисе, такие как веснушки, солнечные лентиго и лентиго губ, пятна по типу «кофе с молоком» и плоские пигментированные себорейные кератозы, можно эффективно воздействовать рубиновыми лазерами с модуляцией добротности (694 нм), лазерами на александрите с модуляцией добротности (755 нм), лазерами с длиной волны 532 нм, короткоимпульсными лазерами на красителях (510 нм) или источниками ИПС. Большинство очагов реагирует на один или два сеанса лечения с интервалом 4-6 недель. Пятна по типу «кофе с молоком» реагируют по-разному, частота рецидивов достигает 50%. Обычно ручной манипулятор располагают перпендикулярно коже и выбирают параметры с учетом содержания меланина в очаге и исходного типа кожи.

Для очагов с избыточным содержанием меланина применяют менее мощные энергетические потоки. Желаемый конечный результат — равномерное, но слабое осветление кожи без нарушения эпидермиса.

Пигментированные очаги в дерме, такие как невус Ота и медикаментозная пигментация, также улучшаются при воздействии направленных на пигмент лазеров с модуляцией добротности, описанных в разделе «Оборудование». Для воздействия на дермальные татуировки обычно применяют лазеры, избирательно действующие на различные цвета и цветные чернила. Рубиновый лазер и лазер на александрите, оба с модуляцией добротности, лучше всего подходят для воздействия на синие,черные и зеленые чернила, в то время как коротковолновые лазеры, в частности короткоимпульсный лазер (510 нм) и неодимовый лазер с модуляцией добротности (Nd: YAG, 532 нм), лучше воздействуют на красные пигменты. Очаги и татуировки в дерме обрабатывают так же, как и очаги в эпидермисе, и желаемый конечный эффект представляет собой осветление кожи при интактном эпидермисе.

Сеансы проводят с интервалами 6-8 недель, поскольку удаление дермального пигмента зависит от более медленного механизма фагоцитоза.

ж) Оценка результата. Оценивать результат лечения следует через 4-6 недель после обработки небольших пробных участков в пределах крупного очага. Пациентов следует проинформировать о том, что для достижения желаемого клинического результата часто необходимо несколько сеансов.

з) Осложнения. Сразу же после процедуры на участке лазерного воздействия развивается реакция побеления, которая обычно длится 20-30 минут. У некоторых пациентов возможна уртикарная реакция, которая затихает в течение часа и реагирует на антигистаминные препараты. На участке воздействия образуется корка, она разрешается на лице через 7-10 дней, но на других участках тела процесс разрешения может занять более длительное время. В редких случаях могут отмечаться пузыри, везикулы, рубцевание и изменения пигмента.

и) Инструкция для пациента. Для облегчения послеоперационной боли после лазерной терапии пигментных очагов пациент может применять лед, холодные компрессы и гидроокклюзионные повязки. Рекомендуется ежедневно очищать зоны воздействия водой с мылом, после чего наносить окклюзионные мази до отторжения корок. Всем пациентам следует избегать избыточного воздействия солнца и ежедневно применять солнцезащитные средства широкого спектра действия.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Липосакция: показания, методика, осложнения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2019