а) Анестезия. Большинство аблативных лазерных процедур проводятся в амбулаторных условиях. Регионарное аблативное лазерное ремоделирование (околоротовой или окологлазничной области) может проводиться под местной анестезией без дополнительного обезболивания. Полное лазерное ремоделирование лица часто требует дополнительной анальгезии, в том числе одного или нескольких следующих мероприятий: приема пероральных седативных препаратов, регионарной нервной блокады, тумесцентной анестезии, местных анестезирующих кремов или внутривенной седации.

Созданы протоколы местной анестезии с применением крема лидокаина в течение нескольких часов до ремоделирования СO₂-лазером для усиления гидратации ткани и пенетрации анестетика, а также с применением препарата в форме крема, высыхающего с образованием гибкой пленки, которую снимают с кожи перед лазерным облучением.

Несмотря на очевидные преимущества, эти местные схемы часто занимают много времени и не всегда действуют равномерно. По этой причине многие хирурги-дерматологи предпочитают более глубокую форму анестезии для процедуры аблации всей кожи лица и применяют регионарную блокаду нервов и внутривенную седацию для обеспечения более полной транквилизации, амнезии и седации. Если применяется внутривенная седация или общая анестезия, необходимы специальные меры предосторожности в присутствии кислорода. Сообщалось, что СO₂-лазеры были источниками пожаров в операционной, поэтому следует соблюдать осторожность и избегать контакта с воспламеняющимися объектами. Чтобы не допустить контакта с испарениями после лазерной процедуры, необходимо применять эвакуатор дыма.

б) Техника аблативного лазерного ремоделирования кожи:

1. Ремоделирование кожи лазером на углекислом газе. Целью аблативного лазерного ремоделирования кожи является испарение ткани до уровня сосочкового слоя дермы. Ограничение глубины пенетрации уменьшает риск рубцевания и необратимых изменений пигментации. При выборе параметров терапии хирург должен учитывать такие факторы, как анатомический участок проведения процедуры, фототип кожи пациента и проводившиеся ранее процедуры на коже. В целом более тонкая кожа требует меньше проходов лазером, при этом следует избегать лазерного воздействия на иные, кроме кожи лица, участки (например, шею, грудь) из-за сравнительной скудости сально-волосяных структур на этих участках.

Для уменьшения риска избыточной тепловой травмы во время многократных проходов лазера, ткани, после их частичной десикации следует удалять вручную влажной марлей после каждого прохода лазера, чтобы открыть подлежащую дерму.

Глубина аблации прямо взаимосвязана с количеством выполненных проходов и обычно ограничена эпидермисом и верхним сосочковым слоем дермы. Однако применение серий «наслаивающихся» лазерных импульсов при обработке участка многократными проходами в быстрой последовательности или применение на сканирующем устройстве режима с высоким наложением сканирующего луча приводит к избыточной термической травме кожи с последующим повышением риска рубцевания.

При достижении аблативного плато аблация становится менее эффективной и ткань чрезмерно нагревается. Этот эффект, вероятнее всего, вызывается пониженным содержанием воды в ткани после первоначальной десикации с соответственным понижением селективной абсорбции энергии. Исключение наслаивания импульсов и неполного удаления ткани после частичной десикации имеет первостепенное значение для профилактики избыточной аккумуляции тепла при применении любой лазерной системы.

Для устранения многих проблем, связанных с применением лазерного ремоделирования кожи CO₂-лазером в несколько проходов, хирургическая методика процедуры была усовершенствована. Описана минимально травматическая процедура лазерного моделирования кожи CO₂-лазером за один проход, которая приводит к ускорению реэпителизации, улучшению профиля побочных эффектов, о которых сообщалось при методе многократных проходов. Ткань после частичной десикации не удаляют (что является стандартной процедурой при многократных проходах), обработанную лазером кожу оставляют нетронутой и она служит биологической повязкой для раны. Дополнительные проходы лазером применяются, только в участках более интенсивного поражения, чтобы ограничить ненужную термическую и механическую травму менее пораженной кожи. Последующие сообщения подтвердили улучшение профиля побочных эффектов этой менее агрессивной процедуры.

2. Ремоделирование кожи эрбиевыем лазером на иттри-алюминиевом гранате. При использовании короткоимпульсного Er: YAG-лазера чаще всего применяются энергетические плотности от 5 до 15 Дж/см² в зависимости от степени фотоповреждения кожи и анатомического участка. Отторжение ткани с целевого участка после ее десикации в результате воздействия лазера сопровождается характерным треском. Воздействие термической энергии ограничено избранным участком ткани при минимальном коллатеральном тепловом повреждении. Поскольку некроз ткани при каждом проходе лазера незначительный, ручное удаление ткани после десикации часто становится ненужным. Глубина аблации Er:YAG-лазера не уменьшается при последующих проходах, поскольку объем термического некроза номинальный. При работе с короткоимпульсным Er:YAG-лазером необходимы 3-4 прохода, чтобы достигнуть такой же глубины пенетрации, как за один проход CO₂-лазера при обычных настройках терапевтических параметров. Для аблации эпидермиса на полную толщину посредством Er:YAG-лазера с плотностью потока 5 Дж/см² необходимо выполнить как минимум 2-3 прохода, что повышает возможность неравномерной тканевой пенетрации. Лечение более глубоких дермальных очагов или участков на лице с обширным фотоповреждением и дермальным эластозом может потребовать 9-10 проходов короткоимпульсного Er:YAG-лазера, в то время как CO₂-лазер достигнет таких же уровней аблации за 2-3 прохода.

Точечное кровотечение в результате неадекватного гемостаза и изменение цвета ткани после многократных проходов Er:YAG-лазера может помешать правильной клинической оценке глубины раны. Обработанные лазером участки после терапии сразу же белеют, а затем быстро блекнут. Эти факторы затрудняют определение времени завершения воздействия, таким образом, оператору требуется достаточный опыт в оценке взаимодействий лазера и тканей. Модифицированное аблативное ремоделирование кожи Er:YAG-лазером обеспечивает лучший гемостаз и визуализацию участка терапии в результате добавления термических воздействий на ткань.

в) Аблативное фракционное ремоделирование кожи. После получения соответствующего информированного согласия пациента, обеспечения седации и соответствующей защиты для глаз, аблативное фракционное лазерное ремоделирование кожи лучше всего проводить последовательно, придерживаясь косметических зон. Тщательное соблюдение методики процедуры при равномерном, без наложения, распределении зон обработки сводит к минимуму избыточное нагревание во время терапии. Дополнительные проходы выполняются перпендикулярно предыдущему проходу, пока не будет достигнуто нужное количество проходов. Оптимальные настройки зависят от типа лазерного аппарата и тяжести состояния, подлежащего терапии. Средние параметры настройки обычного фракционного CO₂-лазера (Repair, Solti Medical Inc., Hayward, CA) находятся в диапазоне 40-70 мДж с плотностью покрытия от 30% до 50%.

В случае терапии в области вокруг глаз и на коже шеи требуется уменьшить как энергетический поток, так и плотность покрытия. Хотя удовлетворенность пациента и клинические результаты могут улучшаться с применением более высоких плотностей энергетического потока, более выраженные побочные действия, такие как боль, эритема и послеоперационное изменение пигментации, чаще наблюдаются при применении более высоких энергетических плотностей. При применении аблативных фракционных лазеров для обычно требуется только один сеанс терапии; однако повторная оценка фотоповреждения, глубоких морщин и рубцевания может проводиться через 6-12 месяцев после терапии для решения вопроса о клинической необходимости дополнительных сеансов.

г) Послеоперационный уход и инструкции для пациентов. Для успешного восстановления кожи после лазерной аблации первостепенное значение имеет надлежащий уход за раной в послеоперационном периоде. В ходе реэпителизации может применяться открытая и закрытая методика лечения раны. Кожные раны неполной глубины заживают более эффективно и с гораздо меньшим риском рубцевания, если их содержать во влажной среде, поскольку наличие сухой корки или струпа препятствует миграции кератиноцитов.

Несмотря на консенсус по этому поводу среди лазерных хирургов, разногласия, касающиеся оптимальной повязки на рану после лазерной аблации, все же возникают. «Открытая» методика предусматривает частое применение густых заживляющих мазей на лишенную эпителия поверхность кожи, в то время как при «закрытой» методике окклюзивные и полуокклюзивные повязки накладываются непосредственно на обработанную лазером кожу. Хотя открытая методика улучшает визуализацию раны, при закрытом способе требуется меньшее участие со стороны пациента, при этом послеоперационная боль также может уменьшаться.

Преимущества закрытых повязок состоят в повышении комфорта для пациента, уменьшении эритемы и отека, повышении скорости реэпителизации и меньшего участия пациента в уходе за раной. Однако применение закрытых повязок дороже, а риск развития инфекции выше.

Кроме назначенного ухода за раной, в этот период применяют ледяные компрессы и прописывают противовоспалительные медикаменты. После лазерной аблации, в течение первых нескольких послеоперационных дней необходимо назначить обезболивающие средства. Хотя точечное кровотечение, серозно-кровянистые выделения и отечность в первые 24-48 часов после АФР могут быть значительными, дискомфорт при этом минимальный (если вообще присутствует).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Результаты аблативного лазерного ремоделирования кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2019