а) Осложнения липодистрофии. У некоторых пациентов развиваются интенсивная гипертриглицеридемия и хиломикронемия, что приводит к острому панкреатиту и даже смерти. Часто наблюдаются отдаленные последствия диабета, такие как нефропатия, невропатия и ретинопатия. У многих пациентов развивается коронарная болезнь сердца и другие атеросклеротические сосудистые осложнения. Стеатоз печени может привести к циррозу и необходимости пересадки печени.

Сообщалось о неожиданной смерти в детском возрасте при ВГЛ типа 4, вероятно, вследствие аритимий. Некоторым пациентам с приобретенной парциальной липодистрофией и мембранопролиферативным гломерулонефритом может потребоваться пересадка почек. Пациенты с синдромом Гетчинсона-Гилфорда умирают от острого инфаркта миокарда или инсультов в подростковом возрасте. У некоторых пациентов с атипичным прогероидным синдромом и СПЛ типа Даннигана развивается кардиомиопатия с клапанной дисфункцией, застойная сердечная недостаточность и аритмии, требующие имплантации кардиостимулятора.

Два взрослых пациента с МАД вследствие мутаций ZMPSTE24 скончались от почечной недостаточности вследствие очагового сегментарного гломерулосклероза.

б) Прогноз и течение липодистрофии. Прогноз зависит от типа липодистрофии. В большинстве опубликованных случаев ВГЛ описываются дети, поэтому данные о прогнозе отсутствуют. По нашим данным, некоторые пациенты умирают от осложнений острого панкреатита или цирроза, либо у пациентов развивается конечная стадия почечной недостаточности, требующая пересадки почек, и слепота вследствие диабетической ретинопатии.

Пациенты с СПЛ предрасположены к метаболическим осложнениям вследствие атеросклеротической болезни сосудов или коронарной болезни сердца и умирают вследствие кардиомиопатии и нарушений сердечного ритма. Сообщалось о смерти пациентов с МАД в детском возрасте, некоторые такие пациенты умирали позднее, в 3-й или 4-й декаде жизни вследствие осложнений почечной недостаточности. Пациенты с приобретенной генерализованной липодистрофией (ПГЛ) страдают от тяжелых метаболических осложнений. У пациентов с ПГЛ и мембранопролиферативным гломерулонефритом развивается почечная недостаточность, но у некоторых срок жизни нормальный, как и у пациентов с локализованной липодистрофией.

ВИЧ-инфицированные пациенты с липодистрофией предрасположены к коронарной болезни сердца.

в) Лечение липодистрофии. Терапия различных типов липодистрофий является сложной задачей. Специфические методы терапии, которые обращали бы вспять потерю жировой ткани организма, отсутствуют. Основные направления терапии включают косметическую хирургию и лечение осложнений. Пациентам с парциальными липодистрофиями может проводиться трансплантация аутологичной адипозной ткани или имплантация наполнителей дермы, таких как гиалуроновая кислота, гидроксилапатит кальция, силикон, полиакриламидные гели или поли-L-молочная килота. Нежелательный избыток адипозной ткани может удаляться хирургическим путем или методом липосакции.

Пациентам с ВГЛ может проводиться реконструктивная хирургия лица, в том числе трансплантация фасций из области бедер, свободных лоскутов из переднебоковой поверхности бедра, передней поверхности живота или височной мышцы. Необходимо поддерживать родителей, чтобы предупредить нежелательный стресс и психологические последствия у детей, пораженных липодистрофиями.

Всем пациентам рекомендуются диеты с низким содержанием жиров. Такие диеты улучшают хиломикронемию у пациентов с выраженной гипертриглицеридемией. Однако высокое потребление углеводов также может повышать концентрации богатых триглицеридом липопротеинов очень низкой плотности. Рекомендуется физическая активность для уменьшения инсулинорезистентности и её осложнений, за исключением СПЛ-пациентов с кардиомиопатией. Литические очаги в костях аппендикулярного скелета у пациентов с ВГЛ обычно не чреваты риском переломов.

Отсутствуют испытания с достаточным уровнем контроля, которые помогли бы в принятии решений о терапии метаболических осложнений. В случае тяжелой гипертригицеридемии применяется диета с чрезвычайно низким содержанием жира наряду с фибратами и n-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При необходимости можно добавить статины. Следует избегать любой формы терапии эстрогенами, поскольку она чревата риском вызванного гипертриглицеридемией острого панкреатита. Пациентов с диабетом в начальной стадии лечат метформином. Тиазолидиндионы следует применять с осторожностью у пациентов с парциальными липодистрофиями, поскольку они потенциально способны увеличить нежелательное скопление жировой ткани в нелиподистрофических областях. Хотя тиазолидиндионы могут быть полезны пациентам с СПЛ вследствие мутаций PPARG, данные об их эффективности противоречивы.

Если гипергликемия персистирует, несмотря на применение различных комбинаций системных противодиабетических препаратов, следует начать инсулиновую терапию. Пациентам с сильной инсулинорезистентностью следует применять инсулин U-500. Специфической терапии для стеатоза печени в настоящее время не существует. Хотя было показано, что заместительная терапия подкожным введением метрелептина улучшает контроль диабета, стеатоз печени и гипертриглицеридемию у пациентов со значительно сниженным уровнем лептина при генерализованных липодистрофиях, эффект этой терапии у пациентов с СПЛ пока неоднозначный. Терапия метрелептином является экспериментальной и не утверждена

Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США. Переход от ингибиторов протеаз и нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы, которые в значительной мере ассоциируются с липодистрофией, на другой режим терапии может улучшить дислипидемию и инсулинорезистентность у ВИЧ-инфицированных пациентов с липодистрофией, однако утраченная жировая ткань не восстанавливается.

г) Профилактика липодистрофии. После открытия молекулярно-генетической базы многих типов наследственных липодистрофий, семьям с пораженным ребенком можно предложить пренатальную диагностику. Добрачная генетическая консультация предлагается в случае высокой распространенности родственных браков и ВГЛ, в частности жителям Ливана и некоторых регионов Бразилии. Если новые режимы ВААРТ (не включающие ингибиторы протеазы) окажутся эффективными и безопасными, можно будет предотвратить развитие липодистрофии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

1. Эпидемиология и классификация липодистрофий
2. Врожденная генерализованная липодистрофия (ВГЛ, синдром Берардинелли-Сейпа)
3. Семейная парциальная липодистрофия (СПЛ)
4. Липодистрофия при мандибулоакральной дисплазии (МАД)
5. Приобретенная парциальная липодистрофия (ППЛ, синдром Барракера-Симонса)
6. Приобретенная генерализованная липодистрофия (ПГЛ, синдром Лоуренса)
7. Липодистрофия вызванная высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ при ВИЧ)
8. Анализы и обследование при липодистрофии
9. Прогноз и лечение липодистрофии