Современное лечение инфантильной гемангиомы

Решение о начале терапии основывается на многих факторах, включая размер и локализацию, вовлечение психо-эмоциональной сферы, безопасность и эффективность проводимого лечения. Для большинства гемангиом небольшого размера наиболее приемлемым подходом является «активное невмешательство». Это не означает, что не надо делать вообще ничего. Ребенок должен регулярно осматриваться, особенно в течение первых нескольких месяцев жизни (в соответствии с продолжительностью пролиферативной фазы). Во время таких осмотров необходимо обсуждать естественное течение инфантильной гемангиомы (ИГ) и психо-социальное влияние заболевания на ребенка и/или его семью. Часто положительный эффект оказывают фотографии с хорошим исходом при аналогичных поражениях.

Многие родители испытывают беспокойство и могут становиться объектом для комментариев посторонних людей по поводу гемангиомы у их ребенка. Большинство родителей маленьких детей не считают, что их дети серьезно страдают от таких высказываний, однако гемангиомы лица могут вызывать психологические проблемы, когда ребенок достигает школьного возраста. Возможные варианты лечения должны обсуждаться задолго до поступления ребенка в начальную школу.

Если принято решение о необходимости проведения лечения, вариантами выбора являются фармакологическое, лазерное или хирургическое вмешательство. Так или иначе, ведение таких больных остается спорным, так как к настоящему времени проведено очень небольшое количество двойных слепых контролируемых исследований и не существует официально утвержденных показаний для медицинских препаратов.

Инфантильные гемангиомы с высоким риском осложнений

а) Лекарства для лечения инфантильной гемангиомы:

1. Кортикостероиды. Системные кортикостероиды являются препаратами первого выбора для лечения деформирующих, опасных и жизни-угрожающих инфантильных гемангиом. Они наиболее эффективны во время фазы роста, вызывая его замедление или прекращение вплоть до 90% случаев с уменьшением размеров опухоли примерно у 1/3 пациентов. Хотя механизм действия до конца не понят, последние исследования предполагают наличие регуляции экспрессии митохондриального цитохрома b, кластерина/аполипротеина J (возможные маркеры апоптоза), и/или интерлейкина-6, как маркеров кортикостероид-индуцированной остановки роста гемангиомы. Преднизон или преднизолон назначается в дозе 2-3 мг/кг/сутки, обычно в течение 4-8 недель, с последующим постепенным снижением дозы в зависимости от возраста ребенка и показаний к терапии.

Недавно проведенный мета-анализ показал, что 84% пациентов ответили на терапию в средней дозе 2,9 мг/кг/сутки, длительностью в среднем 1,8 месяца до снижения дозы. Хотя доза 3 мг/кг/сутки является более эффективной (положительный ответ на терапию составил 94%), при более высоких дозах выявляются более выраженные побочные эффекты.

К краткосрочным осложнениям системных кортикостероидов относятся: кушингоидный синдром (71%), поведенческие изменения (29%), поражение слизистой желудка (21%), грибковая инфекция (полости рта или промежности, 6%), замедление роста (35%) и плохая прибавка в весе (42%) во время проведения терапии. Более 90% детей с задержкой роста возвращаются к нормальным темпам роста, к возрасту 24 месяцев. Другие осложнения включают гипертензию, стероидную миопатию и иммуносупрессию. При каждом визите к дерматологу или педиатру должен проводиться контроль артериального давления. Считается, что у детей, получающих преднизон в дозе, превышающей 2 мг/кг/сутки более 14 дней, развивается дефицит клеточного иммунитета. У новорожденных, получающих высокие дозы кортикостероидов, иммунизацию живыми вакцинами следует отложить.

Были сообщения о редких случаях развития пневмонии, вызванной Pneumocystic carinii, что привело к назначению некоторыми врачами триметоприм сульфаметоксазола с целью профилактики во время стероидной терапии.

Внутриопухолевое введение кортикостероидов может быть эффективным методом лечения лишь при относительно небольших гемангиомах, расположенных в местах повышенного риска — таких как губа, кончик носа, щека и ухо. Инъекции в периокулярные гемангиомы обычно проводятся офтальмологами, однако сообщения о случаях эмболизации артерий сетчатки и слепоты привели к снижению частоты применения данной методики. Самое крупное опубликованное исследование случаев применения внутриопухолевых кортикостероидов выявило, что у большинства пациентов происходит уменьшение размера опухоли более, чем на 50%, при этом наилучшие результаты достигаются при относительно поверхностных гемангиомах. Побочные эффекты встречались у 6,4% пациентов и включали в себя кушингоидный синдром, кожную атрофию и анафилактический шок.

В нескольких работах сообщалось об эффективности местных кортикостероидов 1 класса, в особенности при небольших поверхностных гемангиомах.

Осложнения лечения инфантильной гемангиомы

2. Пропранолол. Недавно было показано, что пропранолол вызывает замедление роста и уменьшение размеров инфантильных гемангиом, и этот препарат занял место кортикостероидов в качестве терапии первого ряда в большинстве случаев деформирующих, опасных и жизнеугрожающих инфантильных гемангиом. В течение 3 лет с 2008 года, когда Leaute-Labreze и соавт. впервые сообщили о применении препарата у 11 грудных детей, было опубликовано более 150 статей, по большей части воодушевленных и подтверждающих эффективность такой терапии. В частности, представлены результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравниваются плацебо и пропранолол, а также ретроспективных исследований, в которых сопоставлялись кортикостероиды и пропранолол. В большинстве исследований препарат использовался в дозах от 1,5 до 3 мг/кг/день в 2-3 приема.

По большей части препарат применялся на протяжении не менее 6 месяцев, при этом частота нежелательных явлений оставалась приемлемой. В отличие от стероидов, которые обычно подавляют рост гемангиомы, но не вызывают ее инволюции, пропранолол в большинстве случаев вызывает именно регресс опухоли. После завершения терапии возможен рост по типу «синдрома рикошета», который, между тем, хорошо поддается повторной терапии. К числу нежелательных эффектов пропранолола относятся бессимптомное преходящее снижение артериального давления, возбуждение, нарушения сна, потливость, кашель и похолодание рук. Вместе с тем наиболее частым нежелательным явлением можно считать гипогликемию, которая хотя и встречается редко, может представлять угрозу жизни. Для сведения к минимуму риска гипогликемии у грудных детей рекомендуется частое кормление и прекращение лечения при ограничении способности к приему препарата внутрь.

Сообщалось о впечатляющих результатах в других популяциях пациентов, в том числе при кожных гемангиомах на пике пролиферативной фазы, гемангиомах дыхательных путей, печени и глазницы. У пациентов с синдромом PHACE при наличии сосудистых нарушений со стороны центральной нервной системы может быть повышен риск инсульта или других осложнений, связанных с нарушением артериального кровотока вследствие снижения артериального давления или частоты сердечных сокращений. Пока нет единого мнения о том, какие стандартные процедуры должны проводиться в рамках мониторинга у пациентов, получающих пропранолол по поводу ИГ. Механизм действия пропранолола при гемангиомах точно не известен, но высказывалось мнение, что его действие обусловлено тремя молекулярными механизмами: вазоконстрикцией, подавлением ангиогенеза и индукцией апоптоза.

3. Местные формы β-адреноблокаторов. По предварительным данным применение тимолола 0,5% два раза в день при поверхностных гемангиомах оказывает хороший эффект. Тимолол намного мощнее пропранолола, а информации о чрескожном всасывании в настоящее время нет, поэтому сейчас рекомендуется использовать только небольшие дозы (например, по одной капле два раза в день). Для оценки результатов такой терапии и определения ее места в ведении пациентов с гемангиомой требуются дополнительные исследования.

4. Интерферон-α. Интерферон-α является резервным средством терапии при болезненных гемангиомах, которые не отвечают на пероральные кортикостероиды или в случаях, когда данный метод лечения противопоказан. Применение интерферона-α является достаточно эффективным, однако почти у 20% новорожденных, получающих данную терапию, сообщалось о развитии тяжелой нейротоксичности и спастической диплегии. Недавно проведенный мета-анализ 441 пациента выявил 11 случаев необратимой спастической диплегии и 16 случаев моторных нарушений, обратимых при прекращении терапии. Возраст всех пораженных пациентов на момент начала лечения был младше одного года, что позволяет предположить возможную безопасность данного препарата для детей старше одного года. Детям, получающим лечение интерфероном-α, необходимо ежемесячно проходить неврологическое обследование.

5. Химиотерапия инфантильной гемангиомы (ИГ). Винкристин часто используется для лечения синдрома Казабаха-Мерритт и ассоциированных с ним опухолей, капошиформной гемангиоэндотелиомы и ангиобластомы. Учитывая потенциальную нейротоксичность интерферона-α (см. «Интерферон-α»), некоторыми врачами винкристин рассматривается как терапия второй линии при агрессивных, осложненных инфантильных гемангиом, не отвечающих на лечение кортикостероидами. Однако требуется дальнейшая оценка этого препарата в проспективных клинических испытаниях.

Как сообщалось гематологами и онкологами, цикло-фосфамид является эффективным средством при лечении жизнеугрожающего диффузного неонатального гемангиоматоза.

6. Имиквимод. В недавно завершенном открытом неконтролируемом исследовании II фазы было показано, что 5% крем с имиквимодом уменьшал интенсивность окраски гемангиомы, но не ее размер, что подтвердило, что имиквимод применим только при поверхностных гемангиомах. К числу возможных нежелательных явлений относятся образование струпа и изъязвление гемангиомы.

б) Удаление лазером инфантильной гемангиомы у ребенка. Импульсный лазер на красителе (PDL), первоначально разработанный для лечения капиллярных гемангиом, использовался при ИГ с различными результатами. В нескольких сообщениях было показано улучшение при лечении изъязвлений гемангиомы, применение этого метода при остаточных телеангиоэктазиях и эритеме после инволюции опухоли достаточно широко распространено. Использование его при лечении пролиферирующих гемангиом является спорным. Batta и соавт. провели единственное на настоящий момент проспективное рандомизированное контролируемое исследование результатов лечения ИГ у 121 пациента в возрасте от 1 до 14 недель методом PDL с длиной волны 585 нм без охлаждения. Различий между группами пациентов, получивших полное или почти полное очищение лазером в сравнении с группой наблюдения в возрасте одного года выявлено не было, в группе, получающей лазерную терапию, была отмечена тенденция к повышению частоты гипопигментации и структурных изменений кожи. В других исследованиях были показаны хорошие результаты применения PDL с длиной волны 585 нм или 595 нм, однако в некоторых работах было отмечено, что такая терапия наиболее эффективна при более поверхностных гемангиомах и не способна задержать рост более глубоких компонентов.

Сообщалось о случаях тяжелого изъязвления и рубцевания, особенно при лечении сегментарных гемангиом в фазе пролиферации. Консервативный подход заключается в том, чтобы оставить PDL преимущественно для лечения изъязвления и для ускорения разрешения эритемы при ИГ, фаза пролиферации которой уже завершилась или которая уже претерпела инволюцию.

в) Хирургическое удаление инфантильной гемангиомы у ребенка. Иссечение опухоли может быть показано на любом этапе в течение цикла развития инфантильной гемангиомы. В большинстве случаев, лучше всего дождаться активной фазы регрессии, в которую возможно провести более точную оценку рубцевания и структурных изменений. Такое решение часто может быть принято, когда ребенку исполнится 3-5 лет, даже если фаза инволюции еще не завершена. При некоторых локализациях, в частности, на кончике носа и губах, нередко требуется оперативное вмешательство. В случаях, когда такие клинические особенности, как сильное изъязвление или чрезвычайно глубокое поражение дермы, указывают на неизбежное развитие рубцевания, может быть показана еще более ранняя операция. Часто применяется стандартное эллиптическое иссечение; однако после циркулярного иссечения с последующим наложением кисетного шва может оставаться шрам меньшего размера.

Хирургическое удаление инфантильной гемангиомы
Хирургическая коррекция инфантильной гемангиомы в фазе инволюции.
А. Возраст ребенка три года, инфантильная гемангиома на верхнем веке.
Б. Возраст девять лет, после поэтапной хирургической резекции, включающей вертикальное укорочение, устранение блефароптоза и формирование тарзальной борозды.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Врожденная гемангиома - прогноз, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2018

Оглавление темы "Опухоли кожи.":
  1. Недифференцированная плеоформная саркома - эпидемиология, клиника, гистология, лечение
  2. Эпителиоидная саркома - эпидемиология, клиника, гистология, лечение
  3. Инфантильная гемангиома - эпидемиология, этиология, патогенез
  4. Клиника инфантильной гемангиомы. Диагностические критерии PHACE-синдрома
  5. Течение и прогноз инфантильной гемангиомы
  6. Современное лечение инфантильной гемангиомы
  7. Врожденная гемангиома - прогноз, лечение
  8. Ангиобластома Накагавы (Nakagawa) - этиология, прогноз, лечение
  9. Капошиформная гемангиоэндотелиома - этиология, прогноз, лечение