а) Эпидемиология. Эпителиоидная саркома — это относительно редко встречающаяся опухоль неизвестно природы, на долю которой приходится менее 1% всех мягкотканых сарком. Она отличается медленным ростом и патоморфологическими проявлениями, напоминающими доброкачественную опухоль, потому она часто не диагностируется. Эпителиоидная саркома может развиваться в любом возрасте, однако чаще всего у молодых людей, чаще у мужчин. Большая доля таких сарком (около четверти) связана с предшествующей травмой вплоть до развития на месте рубца.

б) Этиология и патогенез. Этиология и гистогенез эпителиоидной саркомы остаются не установленными. По современной классификации Всемирной Организации Здравоохранения — это новообразование считается опухолью неизвестного типа дифференциации и происхождения. Опубликованные данные по гистоморфологии и иммунофенотипированию при этом позволяют предполагать мезенхимальную природу опухоли с последующей мультимодальной дифференцировкой — эпителиальной, гистицитарной, фибробластной, миофибробластной, эндотелиальной и периневральной.

Не было обнаружено никаких достоверных или специфических цитогенетических маркеров эпителиоидной саркомы. Некоторые опухоли являются диплоидными, а остальные полиплоидными. Были описаны различные аномалии, в числе которых 18q11 и 22q11 (включая делецию 22q). Также описаны перестройки t(8;22)(q22; q11) при обычной эпителиоидной саркоме и t(10;22) в двух случаях проксимального типа. Также при проксимальном типе описана инактивация гена Smarcbl, подавляющего рост опухоли, на диске 22q11. Инактивирующие Smarcbl мутации являются отличительным признаком рабдоидных опухолей — особо опасного варианта опухолей, которые поражают преимущественно маленьких детей. SMARCB1 был первым установленным членом АТФазного хроматин-ремоделирующего комплекса, который задействован в развитии онкологической патологии.

Утрата активности SMARCB1 вызывает прогрессирование клеточного цикла воспроизведения отчасти за счет снижения активности р16^INK4a и повышения активности E2F и циклина D. Гетерозиготные мыши с нокаутом одного из генов Smarcbl рождаются с нормальной частотой и первое время развиваются без отклонений, однако предрасположены к онкопатологии. Так, к 12 месяцу жизни саркомы развиваются у 20% мышей.

в) Клиника. Клинически эпителиоидная саркома представляет собой безболезненную медленно растущую плотную опухоль. Хотя большинство новообразований этого типа расположено в подкожной жировой клетчатке или на фасциях, некоторые также могут расти из дермы. В случае вовлечения кожи можно заметить один или несколько мелких узелков, часто с поверхностным изъявлением, геморрагиями и участками некроза. Возможно образование бляшек. Отличительным признаком изъязвленной эпителиоидной саркомы являются приподнятые края и отсутствие тенденции к заживлению.

При более глубоком залегании опухоль прорастает по поверхности влагалища сухожилия или апоневроза мышцы. В любом случае опухоль может достигать больших размеров—до 20 см в диаметре. Жалобы при этом связаны с увеличением опухолевой массы и инфильтрацией окружающих тканей. Часто имеет место несвоевременная диагностика опухоли из-за того, что она редко встречается и по своим проявлениям напоминает многие другие кожные заболевания, например кольцевидную гранулему.

Эпителиоидную саркому можно гистологически разделить на два подвида — классический и проксимальный (подробнее—см. ниже). Классическая эпителиоидная саркома чаще поражает конечности, в особенности ладони и пальцы, и в большей степени характерна для молодых людей. Проксимальный вид поражает туловище и проксимальную часть конечностей, в том числе плечевой пояс, таз, промежность, гениталии, средостение и туловище. Однако при этом как проксимальный, так и классический вид могут поражать любую часть тела, будь она проксимальной или дистальной.

г) Гистология и иммуногистохимия. Гистопатологический диагноз эпителиоидной саркомы является довольно затруднительным, так как биопсия верхней части опухоли может показать лишь наличие некроза или гранулематозного воспаления, за счет чего ее легко спутать с инфекционным процессом или кольцевидной гранулемой.

Опухоль представлена узелками, в состав которых входят похожие друг на друга полигональные клетки, часто не связанные друг с другом. На периферии они без явной границы переходят в веретенообразные клетки. В составе клеток имеется большое количество эозинофильной цитоплазмы, митотические фигуры встречаются редко, и присутствуют лишь минимальные признаки клеточного полиморфизма. В число стромальных изменений входит десмоплазия с тяжами тонких веретенообразных клеток, часто располагающихся в виде «плетеных» тяжей. В центре узелков часто наблюдается некроз, также встречаются геморрагии.

Проксимальный вариант характеризуется выраженной клеточной атипией, частыми митозами, активной васкуляризацией и отсутствием гранулематозных проявлений. Клетки опухоли выглядят как большие эпителиоидные и могут напоминать клетки карциномы, также наблюдаются клетки рабдоидного вида. В редких случаях опухоль имеет признаки как классического, так и проксимального варианта. Еще раз стоит напомнить, что такое деление опирается в первую очередь на гистологические данные и оба варианта могут наблюдаться как проксимально, так и дистально.

Хотя и было опубликовано несколько работ по иммуногистохимии этой опухоли, специфические маркеры так и не были выявлены. В большинстве случаев экспрессируются цитокератины (в частности, 8, 14 и 19), антиген мембраны эпителия (ЕМА) и виментин, однако описаны виментин-негативные случаи. Более чем в половине случаев опухоль окрашивается при помощи CD34, другие эндотелиальные маркеры, такие как CD31 обычно оказываются негативными. АГК и нейрофиламенты обычно позитивны, особенно в случае веретеновидных клеток. В большинстве случаев опухоль негативна в отношении S100. Относительно недавно было выдвинуто предположение о диагностической значимости потери способности экспрессировать INI-1.

д) Прогноз, течение и лечение. Эпителиоидная саркома часто не диагностируется на ранней стадии из-за своего расположения на дистальной части конечностей, которое препятствует проведению ранней биопсии, а также из-за гистологического сходства с многими другими неопухолевыми высыпаниями, такими как кольцевидная гранулема.

Эпителиоидная саркома является агрессивным новообразованием, и частота локальных рецидивов чрезвычайно велика, причем рецидивные новообразования имеют тенденцию располагаться более проксимально. Типично и наличие отдаленных метастазов. В исследовании 202 случаев Chase и Enzinger показали, что в 77% случаев имеет место рецидив опухоли, а в 45% — метастазирование, преимущественно в легкие (51%), регионарные лимфатические узлы (34%), кожу, кости, мозг, печень и плевру. Отдаленные метастазы описаны у 36% больных без местного рецидива. Общая выживаемость составляет примерно семь лет для пациентов с местнораспространенной опухолью, но лишь несколько месяцев для пациентов с отдаленными метастазами.

К факторам, неблагоприятно влияющим на прогноз, относятся проксимальный гистологический вариант, наличие некроза, обильная васкуляризация и неправильно выполненное иссечение. Благоприятными факторами являются молодой возраст на момент первичного диагноза, женский пол и малый размер опухоли.

Традиционно методом выбора при лечении ЭС является радикальное иссечение, но рецидивы возникают даже после ампутации. Предпринимались попытки выполнения сберегающих конечность операций, дополненных дооперационной и послеоперационной лучевой терапией: полученные результаты были сопоставимы с результатами радикальной ампутации. Химиотерапевтические схемы оказались неэффективными. Высокий митотический уровень, обширные зоны некроза, сосудистая инвазия и размер опухоли свыше 5 см считаются неблагоприятными прогностическими признаками.

В случае системных метастазов показана химеотерапия. Из всех химиотерапевтических агентов, применявшихся для лечения эпителиоидной саркомы, в настоящее время чаще всего используются два — доксорубицин и ифосфамид. Также все чаще применяется гемцитабин. Эти препараты, по одиночке или в комбинации, показали небольшой, однако отчетливый ответ (доля респондеров 10-30%).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Инфантильная гемангиома - эпидемиология, этиология, патогенез"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2018

1. Недифференцированная плеоформная саркома - эпидемиология, клиника, гистология, лечение
2. Эпителиоидная саркома - эпидемиология, клиника, гистология, лечение
3. Инфантильная гемангиома - эпидемиология, этиология, патогенез
4. Клиника инфантильной гемангиомы. Диагностические критерии PHACE-синдрома
5. Течение и прогноз инфантильной гемангиомы
6. Современное лечение инфантильной гемангиомы
7. Врожденная гемангиома - прогноз, лечение
8. Ангиобластома Накагавы (Nakagawa) - этиология, прогноз, лечение
9. Капошиформная гемангиоэндотелиома - этиология, прогноз, лечение