Кожа при синдроме Кушинга

Поражение надпочечников и кожные симптомы - краткий обзор:
- Избыточная продукция кортизола проявляется синдромом Кушинга и является результатом чрезмерной секреции гипофизом кортикотропина или чрезмерной продукции кортизола корой надпочечников.
- Деструкция надпочечников с потерей глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов известна как болезнь Аддисона.
- Хотя описано множество этиологических факторов болезни Аддисона, наиболее распространенной причиной является аутоиммунное разрушение надпочечников с появлением циркулирующих аутоантител.

Избыточная продукция эндогенного кортизола проявляется синдромом Кушинга. Сходные признаки наблюдаются при длительном приеме глюкокортикоидов. При нормальном функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы кортикотропин-рилизинг гормон секретируется из гипоталамуса и стимулирует продукцию передней доли гипофиза кортикотропина, также известного как АКТГ. АКТГ синтезируется в составе более крупной молекулы-предшественника, проопиомеланокортина (ПОМК).

Взаимосвязь ПОМК с АКТГ является важным звеном заболеваний надпочечников и развивающихся при этом кожных проявлений. ПОМК перерабатывается в несколько пептидов, в том числе — в меланоцит-стимулирующий гормон (МСГ) и АКТГ, который стимулирует продукцию кортизола корой надпочечников. Кортизол ингибирует выработку кортикотропин-рилизинг гормона и АКТГ по классическому пути отрицательной обратной связи.

а) Эпидемиология, этиология, птаогенез. Общая частота встречаемости синдрома Кушинга составляет примерно 10 случаев на один миллион человек в год с преобладанием поражения женщин. Синдром Кушинга разделяют на два типа. Первый вызывается неадекватно высокой секрецией АКТГ, обычно вследствие микроаденомы гипофиза. Такое состояние носит отдельное название — «болезнь Кушинга». Избыточный уровень АКТГ стимулирует выработку глюкокортикоидов в надпочечниках.

Синдром Кушинга
Синдром Кушинга

В редких случаях к синдрому Кушинга приводит эктопическая (или негипофизарная) продукция АКТГ. Такая клиническая картина чаще всего связана с раком легких, хотя описаны случаи провоцирования данного состояния рядом других типов опухолей. Второй тип синдрома Кушинга обусловлен избыточным уровнем кортизола, вырабатываемого корой надпочечников в независимости от регуляции гипофизом или гипоталамусом.

Обычно это наблюдается при новообразованиях надпочечников, которые могут быть доброкачественными или злокачественными, или при гиперплазии надпочечников. Синдром Кушинга может наблюдаться при синдроме МакКьюна-Олбрайта, а также в сочетании с первичной пигментной узловой дисплазией надпочечников в составе синдрома Карни.

б) Кожные проявления синдрома Кушинга. Клиническая картина синдрома Кушинга может быть слабо выраженной. Могут отмечаться кожные симптомы, и при внимательном подходе к взаимосвязи кожных проявлений с системными жалобами можно заподозрить диагноз на раннем этапе заболевания. К типичным жалобам относятся легкая ранимость кожи, образование синяков и ее истончение. Могут встречаться легкий гипертрихоз по типу лануго и акне.

Явный гирсуитизм и тяжелое угревое поражение наводят на мысль о наличии андроген-секретирующей опухоли. Развитие множественных лиловых стрий шире 1 см на передней брюшной стенке или в проксимальных отделах конечностей должны настораживать в отношении синдрома Кушинга. Ширина и цвет этих стрий отличает их от часто наблюдаемых стрий при беременности или прибавке веса. Относительно выраженное изменение в распределении жировой клетчатки часто встречается при общей прибавке массы тела.

Отмечаются усиление ожирения по центральному типу и сопутствующее истончение рук и ног при потере мышечной массы. Повышение отложения жировой клетчатки на лице приводит к его округлению, часто с усилением гиперемии и появлением телеангиэктазий. Такая внешность была описана как «лунообразное лицо». Помимо ожирения на туловище, отмечается усиление жировой подушки по задней поверхности шеи, известное как жировой горб, и повышение отложения жира в надключичных ямках. У мужчин может встречаться гинекомастия.

Хотя это и не является типичным, гиперпигментация может встречаться в случаях синдрома Кушинга, вызванного значительно повышенной продукцией АКТГ гипофизом или, что бывает чаще, эктопическим источником. Сам по себе АКТГ, в дополнение к МСГ, образованного из ПОМК, способствует повышенному синтезу меланина. Этот механизм сходен с механизмом гиперпигментации, чаще ассоциированной с болезнью Аддисона. Может наблюдаться черный акантоз, так как синдром Кушинга способствует возникновению резистентности к инсулину и, у пациентов часто развивается диабет.

Иммуносупрессивные эффекты глюкокортикоидов приводят к повышению дерматофитных и кандидозных инфекций кожи и ногтей. У женщин могут отмечаться нерегулярные менструальные циклы или аменорея. Дополнительные внекожные признаки и симптомы синдрома Кушинга включают артериальную гипертензию, остеопороз и снижение мышечной массы и силы.

Синдром Кушинга
Синдром Кушинга

в) Анализы при синдроме Кушинга. Диагностическое подтверждение синдрома Кушинга требует выявления избыточной продукции кортизола. Продукция кортизола меняется в течение дня и, как правило, должна исследоваться в ранние утренние часы, когда ее значения наиболее высоки. Средний дневной уровень кортизола может измеряться при помощи суточного сбора мочи. При получении результата, отличающегося от нормы, исследование должно быть повторено два или три раза для подтверждения его результатов.

Диагноз подтверждается, если уровни кортизола в крови или моче повышены, а также выявлена неспособность подавления уровня кортизола в восьмичасовой утренней или суточной моче низкими дозами дексаметазона. Дополнительные исследования, в том числе тест с подавлением высокими дозами дексаметазона, могут оказывать содействие в дифференцировке источника избыточной продукции кортизола (гипофизарный или другой). Гиперкортицизм может отмечаться и у пациентов без истинного синдрома Кушинга. Это состояние известно как псевдокушингоидный синдром и может наблюдаться при ожирении, большом депрессивном расстройстве и хроническом алкоголизме.

г) Лечение при синдроме Кушинга. Основным методом лечения болезни Кушинга является хирургическое удаление эктопического участка продукции АКТГ или аденомы гипофиза или надпочечника. Полное излечение достигается у большинства пациентов, однако в случае поражения гипофиза или медикаментозного лечения ингибиторами ферментов надпочечников при резистентных формах заболевания требуется лучевая терапия. Ранее синдром Кушинга лечили при помощи билатерального удаления надпочечников.

Это часто приводило к развитию синдрома Нельсона, который характеризуется неконтролируемой продукцией АКТГ из увеличивающейся аденомы гипофиза с последующей гиперпигментацией. В таких случаях положительные результаты может давать лучевая терапия на область гипофиза.

Ведение пациентов с синдромом Кушинга

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при болезни Аддисона"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2019

Ваши замечания и вопросы: