Воздействие андрогенов на кожу - краткий обзор:
- Превращение тестостерона в 5α-дигидро-тестостерон в периферическом русле является важным этапом в патогенезе андрогенной алопеции.
- Вторичный гирсуитизм вследствие повышения уровня андрогенов имеет характерное распространение, захватывающее область «бороды», грудную клетку, спину и надлобковую область.

а) Эпидемиология. У мужчин кожные проявления повышения уровня андрогенов чаще всего проявляются после начала полового созревания или при проведении заместительной терапии андрогенами. Андроген-секретирующие опухоли представляют собой более редкую причину повышения уровней андрогенов. У женщин избыток андрогенов может встречаться вследствие врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН), вторично по отношению к дефициту ферментов надпочечников, таких как 21-гидроксилаза (также называемого CYP21), что составляет почти 90% всех случаев ВГН в США.

Недостаточность CYP21 наследуется по аутосомно-рецессивному пути и приводит к накоплению 17-гидроксипрогестерона. Несмотря на то что прогестины в составе пероральных контрацептивов входят в перечень возможных причин развития гирсуитизма вследствие их химической сходности с тестостероном, вероятно, они не вызывают андрогенных эффектов при приеме в клинических дозах. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается в США примерно у 5% женщин в периоде пременопаузы и характеризуется резистентностью к инсулину, поликистозом яичников и наличием андрогенных кожных симптомов, в том числе — угревой сыпи, гирсуитизма и андрогенной алопеции.

СПКЯ также сочетается с метаболическим синдромом, характеризующимся нарушениями липидного обмена, предрасположенностью к диабету и поражением сердца. Андрогенная алопеция поражает примерно половину мужчин в возрасте старше 40 лет и, возможно, такое же количество женщин, при этом у большинства пациентов признаки алопеции проявляются к возрасту 30 лет.

б) Этиология и патогенез. Как и рецепторы к эстрогенам, рецепторы к андрогенам располагаются во всех слоях кожи. У мужчин андрогены синтезируются в яичках и надпочечниках, у женщин их синтез происходит в яичниках и надпочечниках. Помимо тестостерона, прогестерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и ДГЭА-сульфата (ДГЭА-С) представляют собой естественные андрогены, избыток которых приводит к развитию кожных изменений. В дальнейшем в тканях-мишенях тестостерон превращается в активный метаболит 5-а-дегидротестостерон (5а-ДГТ) под действием фермента 5а-редуктазы.

В отличие от тестостерона, который может ароматизироваться с образованием эстрогена, 5а-ДГТ не обладает такой способностью и, таким образом, имеет исключительно андрогенные свойства. Кроме того, 5а-ДГТ связывает рецепторы к андрогену с большей аффинностью, чем тестостерон.

Андрогены являются важными регуляторами роста волос и функции сальных желез. Андрогены также были вовлечены в процесс заживления ран, эпидермальной дифференцировки и регуляции фибробластов дермы. Рецепторы к андрогенам имеют трофическое распределение по всему телу, что сильнее всего выражается внешним видом роста волос по «мужскому типу» — на лице, коже грудной клетки и спины, а также областями выпадения волос на волосистой части кожи головы.

Как эстрогены, так и андрогены могут связываться с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ, также называемый ТЭСГ — тестостерон-эстроген-связывающий глобулин). Уровни ГСПГ снижаются синтетическими прогестинами, входящими в состав пероральных контрацептивов (например, норгестрел, норэтиндрон, норгестимат, дезогестрел), а также при ожирении, акромегалии, гипотиреозе и гиперинсулинемии. Снижение ГСПГ приводит к повышению уровней циркулирующих андрогенов и частично отвечает за андрогеновые проявления, которые могут сочетаться с данными состояниями.

в) Кожные проявления повышенного уровня андрогенов. Кожные проявления, связанные с действием андрогенов, часто встречаются в дерматологической практике. Хотя наши знания о патогенезе угревой сыпи до сих пор остаются неполными, по меньшей мере некоторые этапы патогенеза акне включают в себя воздействие андрогенов на сальные железы. У большинства мужчин и женщин угревая сыпь протекает с тенденцией к угасанию после подросткового периода. При персистирующей угревой сыпи следует проводить дифференциальную диагностику с состояниями, сопровождающимися стойким повышением уровней андрогенов, в том числе ВГН, СПКЯ у женщин или андроген-секретирующими опухолями, а также красными угрями и химически-индуцированными акне.

Лабораторные исследования могут оказывать существенную помощь в определении источника повышенного уровня андрогенов. Анаболические стероиды, применяемые спортсменами, представляют собой производные тестостерона и развивающийся в результате их применения избыток андрогенов может проявляться в виде угревой сыпи.

Ответ волосяных фолликулов на андрогены генетически детерминирован, что подтверждается различной выраженностью гирсуитизма, наблюдаемого среди женщин разного этнического происхождения, но с одинаковыми уровнями андрогенов в крови. Гирсуитизм вследствие избытка андрогенов имеет характерную локализацию с вовлечением «области бороды», грудной клетки, верхней части спины и надлобковой области.

Несмотря на то что андрогены могут быть причиной усиленного роста волос, они также могут вызывать развитие алопеции по мужскому типу. Волосы на голове в конечном итоге превращаются сначала в промежуточные, затем в пушковые. Волосы на голове истончаются до тех пор, пока не замещаются непигментированными пушковыми волосами. У мужчин такая картина облысения является характерной и включает симметричное повышение линии роста волос и урежение волос на висках наряду с выпадением волос на темени.

У женщин линия роста волос, как правило, сохраняется и картина облысения по большей части представлена диффузным истончением без области полного отсутствия волос. Хотя андрогенная алопеция у пациентов с повышением уровня андрогенов может быть приобретенной, чаще всего это состояние представляет собой недостаточно полно описанное генетическое нарушение, которое, по-видимому, наследуется по аутосомно-доминантному пути.

г) Лечение. У женщин с угревой сыпью, которая вероятнее всего является гормонозависимой, применение антиандрогенных препаратов, в том числе диуретического препарата спиронолактона или перорального контрацептива дроспиренона, может оказываться более эффективным, чем традиционные топические и пероральные средства для лечения акне. Эти препараты действуют как конкурентные ингибиторы ДГТ, связываясь с рецепторами к андрогенам. Специфические ингибиторы 5а-редуктазы, такие как финастерид, могут использоваться для лечения андрогенной алопеции, хотя этот препарат противопоказан женщинам детородного возраста вследствие возможного влияния на развитие половых органов и гонад у плода мужского пола.

Использование финастерида связано с увеличением риска развития высокодифференцированного рака простаты, но не с увеличением абсолютного риска рака простаты среди мужчин с аденомой предстательной железы, хотя сходные данные о применении финастерида в связи с потерей волос опубликованы не были. По данным крупного плацебо контролируемого исследования у женщин в постменопаузе терапия финастеридом не имела значимого преимущества.

При избыточном уровне андрогенов надпочечников, таких как ДГЭА-С, низкие дозы глюкокортикостероидов (таких как преднизон 2,5-5,0 мг/сутки) могут использоваться для супрессивной терапии, эффективность такого лечения может оцениваться при измерении сывороточных уровней ДГЭА-С. Ципротерона ацетат — это антиандрогенный препарат, незарегистрированный в США, который тем не менее показал себя многообещающим в лечении акне в других странах в составе пероральных контрацептивов.

Флутамид представляет собой нестероидный антагонист андрогеновых рецепторов, редко применяемый вследствие риска развития гепатита с фатальным течением, а также возможного влияния на развитие плода у женщин детородного возраста.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при акромегалии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2019