а) Эпидемиология. Ожирение характеризуется увеличением массы жира и определяется с помощью индекса массы тела (ИМТ, кг/м²). Расчет производится исходя из веса и роста (ИМТ = масса тела в кг на квадрат длины тела в м). ИМТ коррелирует с количеством жира и согласно определению ВОЗ вес считается избыточным при ИМТ > 25, а ожирение при ИМТ > 30 кг/м. У американцев высок риск развития избыточного веса или ожирения среди взрослого населения.

В 2003-2004 гг. в рамках Национальной проверки здоровья и питания (NHANES) у 17% детей и подростков был определена избыточная масса тела, а у 32,2% взрослых — ожирение. Приблизительно 30% взрослых европеоидных американцев, 45% взрослых афроамериканцев и 36,8% американцев мексиканского происхождения страдали ожирением. Также было отмечено, что ожирение с возрастом прогрессирует.

б) Этиология и патогенез. К факторам, поддерживающим ожирение, относятся пищевые привычки, недостаточная физическая активность, прием медицинских препаратов и, реже — одно из тяжелых эндокринных заболеваний. На фоне высококалорийного питания и увеличения массы тела, возникают дополнительные факторы, способствующие дальнейшему набору веса, реализующиеся через увеличение потребляемой энергии или уменьшение ее расхода. К этим факторам относятся: панкреатит и развитие инсулинорезистентности, депрессивное расстройство, дегенеративные заболевания суставов, синдром обструктивного апное во сне, дисгенезия гонад и дефицит витамина D. Согласно генеалогическим исследованиям существуют четкие генетические предпосылки к ожирению.

Его генетика имеет сложный характер, и хотя большинство случаев ожирения у человека характеризуется полигенным типом наследования, определено множество одиночных генов, играющих ключевую роль в регуляции отложения жира. Три из этих генов [(1) лептин, (2) проопиомеланокортин (ПОМК) и (3) агути-связанный пептид (АгСП)] с точки зрения дерматологической значимости будут подробно рассмотрены ниже.

Концентрация лептина, гормона, секретируемого адипоцитами, пропорциональна общему количеству жира в организме. Лептин регулирует энергетичесий гемостаз, нейроэндокринную функцию и метаболизм. Обнаружено, что в редких случаях у человека дефицит лептина вызывает крайнюю степень ожирения, гиперфагию, диабет, нейроэндокринологические отклонения и снижение фертильности. Каждое из этих нарушений может подвергнуться обратному развитию с помощью заместительной терапии лептином. Тем не менее, большинство людей имеют высокий уровень лептина в крови и резистентны к подобной терапии, что подтверждается в исследованиях.

Лептинорезистентность возникает на уровне рецепторов гипоталамуса или нижележащих отделов. Хронические или острые формы липодистрофии (ассоциированные с ВИЧ или ВААРВТ) характеризуются низким уровнем лептина и эндокринологическими отклонениями, включая инсулинорезистентность, гиперлипидемию и жировую дистрофию печени. В этих случаях терапия лептином может привести к уменьшению инсулинорезистентности, дислипидемии и нормализации распределения жира.

Лептин стимулирует каскад реакций в гипоталамусе, в том числе выработку нейронами ПОМК. Распад ПОМК приводит к стимуляции всех пяти гомологичных рецепторов меланокортина. Рецептор меланокортина-1 (РМК-1) экспрессирован на меланоцитах. Известны мутации этого рецептора, обусловливающие рыжий цвет волос и светлый кожный покров. Мутации РМК-4, носящие инактивирующий характер и снижающие плотность РМК-3, ассоциированы с ожирением. В исследованиях было установлено, что инактивирующие мутации РМК-4 составляют до 6% всех тяжелых случаев раннего ожирения.

Дальнейшее исследование ПОМК-пути выявило, что нарушение функции ПОМК по гомозиготному типу (отсутствие ПОМК) приводит к ожирению, бледности кожных покровов и рыжему цвету волос.

АгСП — антагонист рецептора эндогенного гипоталамического меланокортина, сверхэкспрессивность которого вызывает ожирение. Хотя в исследованиях обнаружен высокий уровень АгСП в сыворотке крови среди мужчин, страдающих ожирением, роль АгСП в ожирении в целом остается не до конца ясной. Ген пигментации кожи непосредственно связанный с агути, обусловливает у мышей желтый окрас и, в случае сверхэкспрессии, ожирение. Гормональная регуляция ожирения также имеет сложный характер и видимо некоторые гормоны, выделяемые в кишечнике, вовлечены в регуляцию всасывания пищи. Стимулирующий аппетит гормон грелин, полученный из желудка, влияет на ожирение и диабет через снижение веса, секрецию инсулина и замедление моторики желудка.

Уровень грелина в сыворотке повышается перед приемом пищи и считается, что он способствует ее всасыванию. Резкое увеличение уровня гормона наблюдается при голодании и после снижения веса у людей, страдающих ожирением. По-видимому, это обусловливает повторный набор веса. Представляет интерес, что у пациентов, перенесших операцию по шунтированию желудка, изменена секреция грелина, что может быть одной из причин долгосрочного эффекта хирургических методов лечения ожирения. Рецепторы грелина локализованы в гипофизе и гипоталамусе, их стимуляция вызывает выработку гормона роста (ГР1) и регулирует расход энергиии. Несколько антагонистов грелина разрабатываются для лечения ожирения, метаболического синдрома и диабета.

в) Клиника. К связанным с ожирением физиологическим изменениям в коже относятся нарушения барьерной функции эпидермиса, усиление потливости и увеличение площади поверхности потоотделения, увеличение pH кожи в зонах опрелостей, нарушение лимфодренажа, замедление репарации тканей на биологических моделях и нарушение чувствительности сосудов микроциркуляторного русла.Опубликовано несколько обзоров на тему ожирения и дерматологии. Кожные симптомы при ожирении представлены в блоке ниже. Подробное обсуждение и лечение этих расстройств можно найти в соответствующих статьях на сайте.

В наше время широко известно, что абдоминально-центральный, а не подкожный тип ожирения в большей степени ассоциирован с инулинорезистентностью, гиперлипидемией, артериальной гипертонией и воспалением стенки сосудов. Сосуществование этих расстройств увеличивает риск развития диабета и ишемической болезни сердца, что в целом представляет собой метаболический синдром. Представляется не совсем ясным, увеличивается ли риск при диагностике метаболического синдрома по сравнению с выявлением его отдельных компонентов, но поскольку эти характеристики обычно сосуществуют, при обнаружении одного из них, с высокой долей вероятности обнаружатся и другие. Необходимо проводить терапию, направленную на снижение веса, в комплексе с физическими нагрузками при адекватном контроле риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевым моментом в терапии лишнего веса и ожирения является изменение диеты, увеличение физических нагрузок, изменение поведенческих моделей. У пациентов с высоким риском развития коморбидных состояний в качестве дополнительной меры может применяться фармакотерапия сибутрамином или орлистатом. В крайне тяжелых клинических случаях ожирения могут применяться хирургические методы лечения. Пациентам, достигшим улучшения, в течение длительного срока необходимо соблюдать низкокалорийную диету. Продолжает изучаться роль липосакции в терапии ожирения. При этом показано, что несмотря на значительное уменьшение массы подкожной жировой ткани, достигнуть уменьшения факторов риска, связанных с метаболическими нарушениями, не удается.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при болезнях щитовидной железы (тиреоидная дермопатия)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2019