Кожа при болезнях паращитовидных желез

Заболевания паращитовидной железы - краткий обзор:
- Наиболее частой причиной гиперкальцемии у амбулаторных пациентов является гиперпаратиреоз, в то время как у пациентов стационаров — злокачественные новообразования.
- Наиболее частыми причинами гипокальцемии являются недостаточность витамина D и гипопаратиреоз после хирургических вмешательств на щитовидной железе.
- Кальцифилаксия чаще наблюдается при вторичном гиперпаратиреозе, вызванном почечной недостаточностью.

а) Эпидемиология. Ежегодная частота распространения первичного гиперпаратиреоза за последние два десятилетия снизилась примерно до 20 случаев на 100000 человек, что вероятно, отражает уменьшение применения ионизирующей радиации на область шеи, которая является известным фактором риска развития первичного гиперпаратиреоза. В большинстве случаев данное состояние развивается у лиц старше 45 лет с соотношением женщин и мужчинам примерно как 2:1. Среди амбулаторных пациентов причиной почти всех случаев гиперкальцемии является заболевание паращитовидных желез. У пациентов стационаров поражение паращитовидных желез составляет почти одну треть всех случаев гиперпаратиреоза, в то время как большинство оставшихся случаев связано со злокачественными новообразованиями. Сочетание гиперпаратиреоза и злокачественного процесса выявляется более чем в 90% всех случаев гиперкальцемии.

б) Этиология и патогенез. Паратиреоидный гормон (ПТГ) секретируется щитовидными железами в ответ на низкие уровни сывороточного кальция и выступает в роли одного из основных регуляторов уровня кальция в организме. Повышение уровня ПТГ (гиперпаратиреоз) сочетается с гиперкальцемией, в то время как его снижение (гипопаратиреоз) сопровождается гипокальцемией. ПТГ оказывает свое действие посредством различных механизмов, к которым относятся стимуляция выработки витамина D, стимуляция всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте, регуляция почечной абсорбции кальция и фосфора, а также прямая регуляция высвобождения кальция из костей.

Свободный циркулирующий в кровотоке кальций влияет на паращитовидные железы через сдвоенный G-белковый рецептор с целью контролирования высвобождения ПТГ. Высвобожденный ПТГ в дальнейшем действует на ткани-мишени путем связывания другого сдвоенного G-белкового рецептора, приводя к изменениям в метаболизме кальция. Так как нарушения со стороны ПТГ приводят в первую очередь к изменениям в уровне циркулирующего кальция, неудивительно, что кожные симптомы заболеваний паращитовидной железы представляют собой преимущественно проявления нарушения регуляции кальция. Вероятно, кожа является местом воздействия ПТГ, хотя селективные эффекты этого гормона на кожу неизвестны. Кератиноциты экспрессируют ПТГ-ассоциированный белок (ПТГ-П), который был вовлечен в регуляцию роста и дифференцировку кератиноцитов и использует те же рецепторы, что и ПТГ.

Хотя ПТГ-П был связан с нормальным заживлением ран, его повышенные уровни также могут наблюдаться при некоторых видах плоскоклеточного рака. Повышение ПТГ-П при плоскоклеточном раке может приводить к развитию ассоциированной со злокачественным процессом гиперкальцемии.

Первичный гиперпаратиреоз развивается вследствие нарушения функции паращитовидных желез, приводящего к повышению уровня ПТГ. В 80% диагностированных случаев причиной гиперпаратиреоза является гиперплазия, карцинома или аденома паращитовидных желез. Псевдогиперпаратиреоз развивается, если ПТГ или ПТГ-подобные молекулы (например, ПТГ-П) секретируются из непаратиреоидной ткани, например, при злокачественных процессах.

Вторичный гиперпаратиреоз чаще всего развивается при заболеваниях почек. Резистентность органов-мишеней к ПТГ приводит к гиперсекреции ПТГ и последующей гипокальцемии и гиперфосфатемии. Вторичный гиперпаратиреоз выявляется почти у всех пациентов с хронической почечной недостаточностью, требующей проведения диализа. Вторичный гиперпаратиреоз также может быть связан с идиопатической гиперкальциурией, а также с приемом некоторых лекарственных препаратов, в том числе пероральных контрацептивов и длительной терапией фуросемидом. У пациентов с заболеваниями почек с длительным вторичным гиперпаратиреозом гиперплазированная ткань паращитовидных желез может становиться самоактивируемой, что приводит к третичному гиперпаратиреозу.

Это состояние характеризуется персистирующей гиперсекрецией ПТГ и развивающейся вследствие этого остеомаляцией, несмотря на гиперкальцемию.

Первичный гипопаратиреоз развивается преимущественно по ятрогенным причинам, таким как удаление паращитовидных желез во время проведения тиреоэктомии. Существует еще несколько генетических и негенетических врожденных причин первичного гипопаратиреоза, однако они встречаются намного реже. Вторичный гипопаратиреоз характеризуется снижением секреции ПТГ вследствие первичного процесса, приводящего к гиперкальцемии.

Симптомы гиперкальциемии и гипокальциемии

в) Клиника. Заболевания паращитовидных желез чаще всего проявляются при изменении метаболизма кальция. Физикальные признаки и симптомы, сочетанные с гипер- и гипокальцемией, показаны в блоке ниже. При гиперкальцемии и гиперпаратиреозе кожные проявления наблюдаются редко, но могут быть крайне выраженными и существенными. Подход к пациенту с подозрением на гиперпаратиреоз показан в блоке ниже. Кожный кальциноз (иногда называемый кальцинозом кожи — calcinosis cutis или метастатическим кальцинозом — metastatic calcinosis), как полагают, связан с повышением уровней кальция и фосфора. Подкожные кальцификаты могут обнаруживаться в симметричных локализациях, они часто расположены над крупными суставами или линейно в виде папул и бляшек цвета нормальной кожи и имеют твердую консистенцию. Эти элементы могут сопровождаться кожным зудом. Хроническая крапивница также была связана с гиперпаратиреозом.

При сочетании признаков гиперпаратиреоза с опухолями кожи, такими как ангиофибромы, коллагеномы и липомы, следует исключить синдром множественных эндокринных неоплазий I типа (МЭН1), вызванный мутациями в гене MEN 1 и характеризующийся опухолями переднего отдела гипофиза, поджелудочной железы и паращитовидной железы. Обнаружение соматических (незародышевых) мутаций и утрата гетерозиготности гена MEN1 в 20-30% спонтанных опухолей паращитовидных желез поддерживает гипотезу о роли этого гена в онкогенезе паращитовидной железы. Дифференциальная диагностика гиперкальцемии приведена в блоке ниже.

Кальцифилаксия представляет собой редкое, но опасное для жизни поражение кожи, связанное с гиперпаратиреозом. Кальцифилаксия встречается чаще всего при хронической почечной недостаточности и вторичном гиперпаратиреозе, однако получены данные о случаях кальцифилаксии при первичном гиперпаратиреозе и нормальной функции почек. Несмотря на ошибочное предположение иммунной этиологии, кальцифилаксия на самом деле является результатом отложения кальция в стенках сосудов мелкого и среднего калибра, что приводит к окклюзии сосудов и некрозу кожи. У пациента появляются фиолетовые пятна, которые могут образовывать пятнистый или сетчатый рисунок. В последующем пораженные участки уплотняются и становятся болезненными, с возможным изъязвлением и образованием струпьев, вплоть до гангренозного поражения тканей. В патологический процесс могут быть вовлечены как туловище, так и конечности.

Значения фосфорно-кальциевого произведения (кальций сыворотки х фосфор сыворотки), превышающее 70 мг/дл, часто расценивалось как фактор риска. Обнаружение отложений кальция в стенках сосудов в сочетании с соответствующими клиническими симптомами, является диагностически значимым признаком. Кальцифилаксия имеет крайне неблагоприятный прогноз, при этом летальность достигает 80%, как правило, смерть наступает в результате инфекционного процесса. Паратиреоэктомия и активная терапия, направленная на лечение ран и инфекций, в некоторых случаях приводили к положительным результатам. Неоспоримых данных в пользу применения гипербарической кислородотерапии нет, однако в небольших сериях исследований, основанных на изучении клинических случаев, сообщается об успешной терапии кальцифилаксии при помощи данного метода. Увеличивается число случаев использования тиосульфата натрия в качестве компонента, секвенирующего кальций, при которых продемонстрирована значительная эффективность, в особенности у пациентов с сопутствующей патологией почек.

Учитывая отсутствие крупных клинических исследований на эту тему и указания на отсутствие краткосрочных побочных эффектов при использовании тиосульфата натрия, следует серьезно обдумать его использование в терапии кальцифилаксии.

Кожный кальциноз
В коже над нижней челюстью определяются папулы кожного кальциноза, расположенные линейно.
Кожный кальциноз
Кальцифилаксия у пациента с хронической почечной недостаточностью.
Обратите внимание на звездообразные некротические пятна на передней брюшной стенке и рубцы после проведения перитонеального диализа.
Часто в патологический процесс также вовлекаются бедра и ягодицы.
Глубокая биопсия с захватом подкожно-жировой клетчатки может способствовать постановке диагноза при выявлении характерных признаков кальцификации в сосудах мелкого и среднего калибра.
Могут выявляться подкожные отложения кальция и некроз жировой ткани.

Гиперпаратиреоз сопровождается чешуйчатыми, гиперкератозными и отечными изменениями кожи. Вследствие гипокальцемии могут наблюдаться парестезии. Были описаны очаговая алопеция и генерализованное истончение волос. Ногти могут быть ломкими и иметь поперечные борозды. Гипопаратиреоз связывали с обострениями псориаза, этот факт интересен в свете того, что псориаз отвечает на терапию кальципотриеном. Эти кожные изменения часто исчезают при нормализации уровней кальция в крови, что позволяет предположить в качестве причины их развития нарушения в гомеостазе кальция, а не дефицит ПТГ.

Гипопаратиреоз в составе семейного аутоиммунного полигландулярного синдрома I типа связывался с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек и нарушением функции надпочечников. Хронический кандидоз кожи и слизистых может предшествовать постановке диагноза гипопаратиреоза, однако при терапии кальцием и витамином D это состояние улучшается незначительно. К другим симптомам, наблюдаемым у таких пациентов, относятся гипоплазия зубной эмали, витилиго и кожные проявления недостаточности надпочечников, Гипопаратиреоз при повышении сывороточного ПТГ известен под термином «псевдогипопаратиреоз» или «ПТГ-резистентный гипопаратиреоз». Хотя было описано несколько вариантов псевдогипопаратиреоза, пожалуй, наиболее хорошо охарактеризована наследственная остеодистрофия Олбрайта. У таких пациентов отмечается комплекс симптомов, включающих низкорослость, ожирение, округлые черты лица, гипоплазию зубов и укорочение костей ладоней и стоп.

Характерное укорочение четвертой пястной кости приводит к образованию углубления, что известно как признак Олбрайта. У этих пациентов также могут развиваться подкожные оссификации и кальцификации.

Дифференциальная диагностика гиперкальциемии

в) Лабораторные данные. Диагностика заболеваний паращитовидных желез может основываться на определении уровней кальция и ПТГ в сыворотке. При гиперкальцемии, ассоциированной со злокачественным процессом, информативным может быть измерение ПТГ-П.

г) Лечение. Основным методом лечения гиперпаратиреоза является резекция или паратиреоэктомия. При гипопаратиреозе терапия фокусируется на коррекции содержания кальция и фосфатов в крови. При острой гиперкальцемии необходимо проведение адекватного восполнения жидкости и электролитов, так как вследствие дегидратации возможно развитие сердечно-легочной недостаточности.

Лечение (ведение) пациента при гиперпаратиреозе
Лечение (ведение) пациента при гипопаратиреозе

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при синдроме Кушинга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2019

Ваши замечания и вопросы: