Заболевания щитовидной железы - краткий обзор:
- Наиболее частой причиной гипертиреоза является болезнь Грейвса, характеризующаяся триадой симптомов, которая включает аутоиммунное поражение щитовидной железы, поражение глаз и тиреоидную дермопатию (претибиальная микседема).
- Токсический многоузловой зоб представляет собой еще одну причину гипертиреоза, которую необходимо принимать во внимание в особенности у пациентов пожилого возраста.
- К серьезным признакам тиреотоксикоза относятся фибрилляция предсердий и лихорадка.
- Тиреоидит Хашимото и абляция щитовидной железы с целью лечения гипертиреоза являются двумя основными причинами гипотиреоза.

Наилучшим скрининг-методом выявления болезни щитовидной железы является определение тиреотропина, который повышается при гипотиреозе и снижается или отсутствует при гипертиреозе.

а) Эпидемиология. Оценки частоты распространения зоба (увеличение щитовидной железы) во всем мире варьируют от 200 миллионов до 800 миллионов больных. Большинство случаев являются следствием недостаточности йода. Однако в индустриальных странах, где йодирование соли является рутинной мерой, к основным причинам зоба относятся аутоиммунный тиреоидит и узловое поражение щитовидной железы. Общая частота тиреоидизма в популяции США оценивается в 1%, но среди женщин пожилого возраста может быть выше в 4-5 раз. Болезнь Грейвса встречается в 60-80% всех случаев гипертиреоза, и впервые была описана Калебом Пари в 1825 г. (и позднее Робертом Грейвсом в 1835 г.) как сочетание зоба, эпизодов сердцебиения и экзофтальма. Хотя распространенность болезни Грейвса среди белых и азиатов одинакова, среди чернокожих пациентов она, по-видимому, ниже.

Токсическая аденома и токсический многоузловой зоб вызваны гиперпластическим ростом ткани щитовидной железы, функционально независимым от регуляции тиреотропина (ТТГ) и приводящим к повышению уровня тиреоидного гормона. Токсический многоузловой зоб, как сообщалось, более распространен в районах с низким потреблением йода, в особенности у пациентов старше 50 лет. Популяционный скрининг при помощи лабораторного исследования выявил гипотиреоз у 4,6% жителей США, хотя более 90% лиц с признаками гипотиреоза по лабораторным данным не имели клинических отклонений.

Большинство патологических состояний, связанных с поражением щитовидной железы, имеют приобретенный характер, однако эти заболевания могут быть и врожденными. Врожденный гипотиреоз является наиболее распространенной, поддающейся лечению причиной задержки умственного развития и поражает вплоть до одного из 3000 новорожденных детей во всем мире вследствие либо отсутствия, либо анатомического дефекта щитовидной железы, врожденных нарушений ее метаболизма или недостаточности йода. Врожденный гипертиреоз встречается намного реже, и хотя 0,2% беременных женщин страдают болезнью Грейвса, лишь 1% новорожденных будет иметь гипертиреоз, при этом большинство случаев является результатом передачи материнских тиреоид-стимулирующих антител.

б) Этиология и патогенез. Метаболическая регуляция каждой клетки организма зависит от тиреоидных гормонов, которые синтезируются главным образом в щитовидной железе. Гипертиреоз (также известный как тиреотоксикоз) является результатом повышения уровней гормонов щитовидной железы с последующим повышением уровня метаболизма, в то время как гипотиреоз (или микседема) характеризуется пониженным метаболизмом вторично по отношению к снижению уровней гормонов щитовидной железы. Эти гормоны действуют на ткани-мишени при помощи активации цитоплазматических рецепторов, которые последовательно перемещаются к ядру и активируют специфические тиреоид-чувствительные гены. Синтез тиреоидных гормонов высоко зависим от йода и, следовательно, изменения в потреблении йода могут приводить как к гипер-, так и к гипотиреозу.

Синтез гормонов щитовидной железы регулируется гипофизом посредством высвобождения ТТГ в ответ на гипоталамическое высвобождение тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ). ТТГ влияет на щитовидную железу путем связывания сдвоенных G-белковых рецепторов (ТТГ-Р) для синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов. Аберрантная активация ТТГ-Р, как полагают, лежит в основе гипертиреоза, наблюдаемого при болезни Грейвса, при которой почти все пациенты имеют тиреоид-стимулирующие аутоантитела длительного действия, связывающие и активирующие ТТГ-Р. Высвобождение ТТГ в свою очередь вызывается под действием ТРГ, который также оказывает свой эффект посредством сдвоенного G-белкового рецептора. Введение рекомбинантного ТРГ с последующей оценкой ответа по уровням ТТГ служит полезным методом дифференциальной диагностики и позволяет определить, является ли гипотиреозное состояние следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы или щитовидной железы. Уровни ТТГ и ТРГ тщательно контролируются циркулирующими уровнями тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃), обеспечивающими регуляцию по типу обратной связи.

Постоянная стимуляция щитовидной железы приводит к ее гипертрофии, известной под термином «зоб».

Преобладающее большинство гормонов щитовидной железы в крови связаны с белками плазмы, включая тиреоид-связывающий глобулин, который является основным фактором связывания белков, и в меньшей степени — транстиретин (ранее называемый преальбумином) и альбумин. Разнообразные медицинские состояния и лекарственные препараты могут изменять уровни тиреоид-связывающих белков или периферическое превращение Т₄ в Т₃ (который отвечает за большинство эффектов гормона) и, следовательно, изменять доступность тиреоидных гормонов к тканям в независимости от изменений в их.

На уровни гормонов щитовидной железы могут влиять различные лекарственные препараты, в том числе некоторые из назначаемых дерматологами.

Гипертиреоз условно делится на две категории, характеризующиеся (1) повышенным и (2) пониженным захватом радиоактивного йода. Повышение захвата радиоактивного йода указывает на повышение синтеза тиреоидных гормонов, в то время как его снижение или отсутствие позволяет предположить либо экстратиреоидный источник гормона щитовидной железы, либо разрушение ткани щитовидной железы вследствие сопутствующего высвобождения в кровоток синтезированного гормона. Данные указывают на то, что в патогенезе аутоиммунного поражения щитовидной железы могут играть роль генетическая предрасположенность, а также факторы окружающей среды, включая инфекции. При токсической аденоме молекулярные исследования выявили высокую частоту мутаций ТРГ-Р, ведущих к стимулированию рецепторов синтеза гормонов при отсутствии связывания с ТТГ.

Хотя некоторые из кожных симптомов, наблюдаемых при гипертиреозе, являются косвенными последствиями действия тиреоидного гормона на другие ткани, большинство кожных проявлений при заболеваниях щитовидной железы представляют собой результат непосредственных эффектов тиреоидных гормонов на кератинизированный эпителий эпидермы, волос и ногтей, а также на стромальные клетки дермы. Тиреоидные гормоны необходимы для оптимальной эпидермальной пролиферации как in vitro, так и in vivo." Гормоны щитовидной железы регулируют гены, вовлеченные в пролиферацию кератиноцитов, а также стимулируют экспрессию определенных кератинов.

Примерно 95% случаев гипотиреоза, как полагают, возникают вследствие дефектов в самой щитовидной железе, в то время как оставшиеся случаи приходятся на нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе. По иронии судьбы, наиболее распространенной причиной гипотиреоза без зоба является хирургическая абляция или абляция щитовидной железы при помощи радиоактивного йода при лечении тиреотоксикоза Грейвса. Кретинизм развивается при отсутствии лечения врожденного гипотиреоза и не сопровождается зобом. Наиболее частой причиной гипотиреоза с зобом в Северной Америке является тиреоидит Хашимото. К менее частым причинам гипотиреоза относятся наследственные нарушения в синтезе гормона или прием препаратов, которые ингибируют его синтез, такие как литий или аспирин. Бексаротен, агонист ретиноидных Х-рецепторов, применяемый для лечения кожной Т-клеточной лимфомы, вызывает центральный гипотиреоз со снижением ТТГ с последующим снижением уровней Т₃ и Т₄. В редких случаях гипотиреоз может развиваться в результате снижения секреции ТТГ, как, например, при недостаточности гипофиза, опухолях гипофизарной области или послеродовом некрозе гипофиза (синдром Шихена).

Неадекватная секреция ТРГ гипоталамусом представляет еще одну крайне редкую причину развития гипотиреоза.

в) Кожные симптомы гипертиреоза. Признаки гипертиреоза и гипотиреоза разнообразны, они обобщены в таблице ниже. Кожные изменения при гипертиреозе сравнивались с кожей грудного ребенка и были описаны как мягкая, теплая и бархатистая на ощупь кожа. Проявлением заболевания щитовидной железы может быть зуд, и лабораторный скрининг на такие состояния часто включается в план обследования пациента с диффузным зудом без видимой сыпи. Волосы на голове у пациентов с гипертиреозом мягкие и тонкие, что в некоторых случаях может сопровождаться диффузной нерубцующейся алопецией, аналогичной диффузному облысению (telogen effluvium). У пациентов с гипертиреозом часто отмечаются изменения ногтей, которые часто описываются как мягкие, блестящие и ломкие с повышенной скоростью роста. У некоторых пациентов с гипертиреозом будет отмечаться симптом, имеющий название ногтей Пламмера, при котором обращает на себя внимание вогнутая форма ногтя с дистальным онихолизисом. Ногти Пламмера также могут наблюдаться при множестве других состояний и не являются патогномоничным признаком для гипетиреоза. Витилиго, по-видимому, крайне выражены у пациентов с болезнью Грейвса, но редко встречаются при других формах гипертиреоза. Витилиго часто могут предшествовать постановке диагноза заболевания щитовидной железы и не улучшаться при лечении гипертиреоза.

Тиреоидная дермопатия чаще всего наблюдается при болезни Грейвса, но данный симптом был описан и у пациентов с гипотиреозом. Претибиальная тиреоидная дермопатия (в прошлом называемая претибиальной микседемой) представляет собой классическое проявление гипертиреоза и болезни Грейвса. В этой главе употребляется термин «тиреоидная дермопатия», так как патологические элементы могут возникать на любом участке тела, не ограничиваясь лишь претибиальной областью, и данное название не предполагает микседему в качестве этиологического фактора. Хотя получены данные о пациентах с гипертиреозом, у которых тиреоидная дермопатия представляла первичное проявление болезни, этот симптом обычно является последним признаком поражения щитовидной железы. Почти у всех пациентов с тиреоидной дермопатией также отмечается тиреоидная офтальмопатия как еще один поздний симптом гипертиреоза. Вид тиреоидной дермопатии может сильно различаться. Обычно тиреоидная дермопатия возникает билатерально и представляет собой безболезненные, нерубцующиеся узлы и бляшки различного цвета и воскообразной плотной консистенции. Распространение может варьировать от ограниченного до диффузного, но на сегодняшний день самой частой локализацией являются разгибательные поверхности ног.

В некоторых случаях также отмечаются изменения, приводящие к формированию «апельсиновой корки». Крайняя форма диффузной тиреоидной дермопатии была названа «слоновостью», этот вариант встречается менее чем у 1% пациентов с болезнью Грейвса и характеризуется прогрессирующим утолщением и серо-черной гиперпигментацией претибиальной кожи в сочетании с плотным деревянистым отеком и формированием узлов. Остается не вполне ясной патофизиологическая основа развития дерматопатии при заболеваниях щитовидной железы. В биоптате кожи при тиреоидной дермопатии выявляют утолщение дермы с деформированными пучками коллагена и обильным содержанием муцина, обычно гиалуроновой кислоты, в интерстиции.

В дерме и подкожных структурах наблюдается повышение количества гиалуроновой кислоты, вероятно вследствие того, что фибробласты или другие клетки в дерме могут увеличивать синтез гликозаминогликанов в ответ на стимуляцию активирующими аутоантителами. Так или иначе, антитела, которые связывают ТТГ-Р на фибробластах, могут выявляться как у пациентов с тиреоидной дермопатией, так и без нее, таким образом, по-видимому, в этот процесс вовлечены другие определяющие факторы. Отек нижних конечностей также может способствовать либо стимуляции фибробластов, либо накоплению гиалуроновой кислоты, что указывает на тенденцию возникновения тиреоидной дермопатии именно в этой локализации.

Термин «тиреоидная акропахия» обозначает утолщение пальцев (по типу барабанных палочек), отек мягких тканей ладоней и стоп и наличие характерных периостальных реакций. Этот очень редкий клинический признак также сочетается с тиреоидной дермопатией и экзофтальмом и почти всегда проявляется после начала лечения гипертиреоза. Как и тиреоидная дермопатия, тиреоидная акропахия также была описана и при гипотиреозных состояниях. Утолщение пальцев поражает чаще всего первую, вторую и пятую пястные фаланги, проксимальные фаланги ладони и первые плюсневые и проксимальные фаланги стоп. Рентгенологические признаки характеризуются ламинарной периостальной реакцией ладоней или запястий, при этом длинные кости поражаются лишь в редких случаях. Так как в диафизарных участках мелких костей отмечалась повышенная остеобластная активность, сканирование костей (сцинтиграфия скелета) может быть чувствительным методом диагностики. Механизмы, лежащие в основе тиреоидной акропахии, остаются неизвестными, однако в большой серии клинических случаев было выявлено непропорциональное повышение среди пациентов с тиреоидной акропахией курильщиков (80%).

К появлению кожных симптомов может приводить влияние повышения уровней гормонов щитовидной железы на другие органы и системы. Гиперпигментация, сходная с болезнью Аддисона, наблюдалась при гипертиреозе, при этом исходный пигмент откладывался в ладонных складках, слизистой оболочке десен и щек, что обычно более выражено у лиц с темной кожей. Было предположено, что гиперпигментация может являться результатом повышения уровня кортикотропина (АКТГ) вследствие повышенного метаболизма кортизола. К сердечно-сосудистым проявлениям повышения уровней тиреоидных гормонов относятся фибрилляция предсердий, повышенный сердечный выброс и снижение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к повышенному притоку крови к коже наряду с приливами крови к коже лица и ладонной эритемой. Общее повышение метаболизма, вместе с изменениями периферической циркуляции и дисрегуляцией температуры, также могут приводить к генерализованному гипергидрозу и сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, как и при болезни Педжета.

Получено большое количество данных о взаимосвязи заболеваний щитовидной железы с крапивницей. В нескольких исследованиях была выявлена намного более высокая частота поражения щитовидной железы у пациентов с хронической крапивницей по сравнению с группами контроля, хотя механизм такой взаимосвязи, остается неясным. Было зарегистрировано сочетание других дерматологических состояний с болезнью Грейвса, в том числе — герпетиформный дерматит, синдром Свита, пемфигоид беременных, витилиго, обыкновенная пузырчатка, анетодермия и эластолиз средних слоев дермы.

г) Кожные симптомы гипотиреоза. При гипотиреозе пониженная внутренняя температура и повышенная периферическая вазоконстрикция приводят к тому, что кожа становится холодной и бледной. Она также является ксеротичной, а роговой слой плохо гидратируется. Эпидермис истончается, отмечается гиперкератоз с закупоркой фолликулов. Генерализованное распространение этих признаков может помочь в дифференцировке этих изменений от атопического дерматита и фолликулярного кератоза, при которых наблюдается тенденция к более выраженному поражению кожи конечностей. Также может наблюдаться образование мелких морщин. Желто-оранжевое изменение цвета кожи может отмечаться вследствие накопления β-каротина в роговом слое, возможно, вторично по отношению к повышению циркулирующего каротина из-за сниженного превращения β-каротина в витамин А в печени.

Микседема представляет собой наиболее классический признак, сочетанный с гипотиреозом и отличающийся от тиреоидной дермопатии, наблюдаемой при болезни Грейвса. Микседема развивается в результате накопления в дерме мукополисахаридов, а именно гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата, и имеет тенденцию разрешаться на фоне лечения гипотиреоза. Микседема чаще всего бывает генерализованной, но может выглядеть более выраженной на конечностях. Могут наблюдаться характерные изменения лица, в том числе — утолщение носа и губ, одутловатость век, а также макроглоссия с гладким и неповоротливым языком. Кожа может быть рыхлой, отечной и воскообразной, но без рубцевания. При гипотиреозе нарушается заживление ран.

Волосы при гипотиреозе грубые, сухие и ломкие с замедленным ростом. Выпадение волос головы может быть диффузным или очаговым. Гипотиреоз может приводить к повышению числа волосяных фолликулов в телогене точно так же, как и при диффузной алопеции, когда начало гипотиреоза является внезапным. Может отмечаться характерное выпадение бровей в их наружной трети. Хотя количество волос на теле может быть снижено, гипотиреоз также может приводить к повышению лануго на спине, плечах и конечностях. Ногти при гипотиреозе растут медленно и могут быть утолщенными и ломкими, с продольными и поперечными бороздами. У пациентов с зобом хрипота может быть вызвана сдавлением возвратного глоточного нерва. При крупном зобе может наблюдаться смещение трахеи или пищевода. В крайних случаях крупный загрудинный зоб может приводить к возникновению симптома Пембертона, характеризующегося гиперемией лица, что наводит на мысль о сдавлении сосудов при поднимании рук выше головы.

Тиреоидит Хашимото был связан с несколькими другими дерматологическими заболеваниями, включая очаговую алопецию, заболевания соединительной ткани (в том числе волчанка и дерматомиозит), буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.

д) Анализы при заболеваниях щитовидной железы. Диагноз кожных заболеваний, связанных с поражением щитовидной железы, часто подозревается уже на клиническом этапе, хотя в некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия кожи. Клинический диагноз подтверждается функциональными тестами. В качестве первичного скрининг-метода рекомендуется определение уровней ТТГ в сыворотке, любые отклонения этих показателей от нормальных значений должны контролироваться последующими измерениями сывороточных Т₄ и свободного Т₃ с целью уточнения, действительно ли изменение уровня ТТГ отражает поражение щитовидной железы. Для диагностики могут быть полезными определение поглощения Т₃ смолами в условиях in vitro и измерение уровней антитиреоидных антител. С помощью этих методов в большинстве случаев при подозрении на поражение щитовидной железы будет поставлен правильный диагноз.

е) Лечение заболеваний щитовидной железы. Основой лечения кожных проявлений при заболеваниях щитовидной железы является нормализация тиреоидной функции, либо путем заместительной терапии при гипотиреозе, либо путем абляции щитовидной железы при гипертиреозе. Тиреоидная дермопатия и тиреоидная акропахия могут оставаться хроническими состояниями даже у пациентов, получающих эффективную терапию по поводу заболевания щитовидной железы. Существующие на сегодняшний день методы лечения этих проявлений могут быть классифицированы как экспериментальные или, в лучшем случае, паллиативные. Полная или частичная ремиссия кожных проявлений может наблюдаться даже при отсутствии какого-либо местного лечения. К методам лечения тиреоидной дермопатии относятся топические кортикостероиды, системные кортикостероиды, введение кортикостероидов непосредственно в патологические элементы, инъекции иммуноглобулинов, плазмаферез, компрессионная терапия и даже хирургическое иссечение. Эффективность этих методов лечения остается спорной и основывается на данных полученных в небольших неконтролируемых или единичных сообщениях.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при болезнях паращитовидных желез"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2019