Изменения кожи при сибирской язве

Сибирская язва - краткий обзор:

- Крупные грамположительные палочки Bacillus Anthracis в неблагоприятных условиях среды переходят в покоющуюся форму — в споры. Споры представляют собой инфекционные частицы, которые трансформируются в активную бациллярную форму в пораженном организме.

- В естественных условиях резервуаром этого патогена служат домашние животные, особенно козы, крупный рогатый скот и овцы. В большинстве случаев заболевание возникает у лиц специфических профессий, которые работают с животными или с животным сырьем.

- Наиболее частой формой заболевания является кожная сибирская язва, которая протекает наиболее легко. Легочная и желудочно-кишечная форма сибирской язвы являются более вирулентными и часто приводят к летальному исходу. Кожные поражения развиваются при попадании спор через кожу, обычно через поврежденные кожные покровы. Кожные поражения представляют собой безболезненные отечные папулы или бляшки, в центре которых возникает черный как уголь струп.

- По классификации Центра по контролю и профилактике болезней «сибирская язва» в распространяющейся в виде аэрозоля микропорошковой форме относится в биологической угрозе категории А. От человека к человеку болезнь не передается.

а) Этиология и патогенез. Сибирская язва — это зоонозная инфекция, вызываемая Bacillus Anthracis — крупными, аэробными, спорообразующими грамположительными палочками. Естественным резервуаром сибирской язвы являются жвачные млекопитающие, такие как овцы, крупный рогатый скот и козы. У человека сибирская язва наиболее часто развивается в аграрных животноводческих регионах.

Таким образом, человек заражается сибирской язвой при выполнении сельскохозяйственных или промышленных работ, при непосредственном контакте с инфицированными животными, при контаминации почвы или при обработке шкур, шерсти, волос или мяса. Сибирская язва является потенциальным биологическим оружием класса А.

Клиническое течение сибирской язвы у человека зависит от способа заражения. В 95% случаев заболевание развивается после попадания спор сибирской язвы через кожу. Другим способом заражения сибирской язвой у человека является воздушно-капельный путь, кроме того, этот возбудитель может попасть в организм человека через желудочно-кишечный тракт. Недавние случаи обеих форм в США были связаны с рекреационным использованием барабанов, изготовленных из необработанных шкур животных, импортированных из Западной Африки. Каждая форма заболевания характеризуется собственными клиническими, эпидемиологическими и прогностическими свойствами.

Вспышки заболевания все еще случаются в эндемических районах. В конце двадцатого столетия тысячи людей африканских народностей в Замбии и Зимбабве заразились сибирской язвой. Более чем в 90% случаев заболевание развивалось на коже, в остальных случаях отмечалась смешанное ингаляционное и гастроинтестинальное поражение. Умирающие животные типично выделяют вегетативные бациллы в окружающую среду, которые затем трансформируются в латентные, но инфекционные споры.

Продолжаются эпидемии сибирской язвы животных у диких лесных бизонов (вида Bison athabascae) на севере Канады, нескольких видов антилоп в Замбии, гиппопотамов в Уганде и у домашних пастбищных животных в Южной Дакоте.

б) Анамнез. По прошествии инкубационного периода длительностью от 1-7 дней у пациента может наблюдаться небольшое повышение температуры, возникнуть ощущение плохого самочувствия и появиться безболезненная папула в месте проникновения инфекции. При увеличении поражения в размерах усиливается отек окружающей кожи. Поражения обычно болезненны в связи со сдавлением, обусловленным отеком, или вторичной инфекцией.

Сибирская язва
Сибирская язва. Классическое поражение кожи при первичном инфицировании сибирской язвой — безболезненная папула, которая преобразуется в геморрагическую буллу, окруженную плотным отеком без изъязвлений.
Обратите внимание на типичную локализацию на кисти руки. Название происходит от греческого слова «αγθραε» (anthrax), которое обозначает «уголь» и характеризует угольно-черный цвет поражений при кожной форме сибирской язвы.

в) Кожные поражения. Кожные формы сибирской язвы развиваются при попадании спор через мелкие дефекты кожи, наиболее часто кистей, ног и лица. В благоприятных условиях, которые создаются в коже человека, споры переходят в форму палочек и продуцируют токсины. В течение нескольких дней формируется папула в дерме, которая часто напоминает реакцию от укуса членистоногих, затем поражение проходит в фазу везикулы, пустулы и изъязвления. Поражения окружены отеком разной степени выраженности. В зависимости от способа попадания патогена в организм, развиваются одно или несколько поражений, которые могут сопровождаться региональным лимфаденитом, ощущением плохого самочувствия и повышением температуры.

Отдельные поражения могут иметь вид пустул, в результате чего они получили название «злокачественные пустулы», однако эти поражения не нагнаиваются. При сибирской язве истинные пустулы развиваются редко; если первично имеются пустулезные поражения, диагноз кожной формы сибирской язвы мало вероятен.

Поражение увеличивается в размерах, формируя блестящую псевдобуллу, которая приобретает геморрагический характер с некрозом в центре и может иметь центральные углубления. Некротическая язва обычно безболезненна, что является важным дифференциально-диагностическим отличием от укуса паука черного отшельника. Могут возникать мелкие сателлитные папулы и везикулы по ходу лимфатических сосудов, как при споротрихозе. Основное поражение часто окружает твердый, неизъязвляющийся отек («злокачественный отек»). Литическое прогрессирование обусловлено действием токсинов и не изменят свой характер при проведении антибиотикотерапии.

Слабость, лихорадка, озноб, напряженная региональная лимфаденопатия могут вызывать и язвенно-железистый синдром. Струп высыхает и отпадает в течение 1-2 недель.

Другие клинические признаки. Кожная форма сибирской язвы может сопровождаться лихорадкой, тахикардией и гипотензией.

г) Гистология сибирской язвы. Основными признаками является геморрагический отек, расширенные лимфатические сосуды и эпидермальный некроз. В струпе можно обнаружить бациллы. Патологический процесс при сибирской язве обусловлен воздействием токсина, при этом воспалительная инфильтрация бывает скудной. Полезную информацию можно получить при использовании иммуногистохимического метода.

Кожные природные бактериальные инфекции

д) Лечение сибирской язвы. Для лечения развившейся в естественных условиях сибирской язвы используют пенициллин или доксициклин. Однако сибирская язва, использующаяся в качестве биологического оружия, может быть резистентна к этим антибиотикам, поэтому для начальной терапии подтвержденных случаев сибирской язвы, развившихся вследствие биотерроризма, или при подозрении на них, необходимо использовать фторхинолоны даже у беременных женщин и детей. После установления чувствительности к лекарственным препаратам по клиническим показаниям пациента можно перевести на другой антибиотик. Антибиотики убивают активированные бациллы В. anthracis, но не влияют на тканевые поражения, развившиеся под действием токсинов.

Для нейтрализации токсинов сибирской язвы Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) располагает человеческим иммуноглобулином против сибирской язвы, кроме того, разрабатываются моноклональные антитела против ее токсинов.

Хотя кожная форма сибирской язвы обычно не осложняется и хорошо поддается терапии, но обеспокоенность системы общественного здравоохранения требует госпитализации. Стандартные универсальные меры предосторожности должны приниматься, но специфические мероприятия против вторичной респираторной передачи не нужны, поскольку сибирская язва не передается от человека к человеку.

До вспышки биотерроризма в 2001 году терапией первого выбора было парентеральное введение кристаллического пенициллина G (2 миллиона единиц каждые 6 часов). В одном исследовании мазки и культуры из материала везикул или некротической ткани под струпом становились отрицательными в течение 6 часов после начала терапии пенициллином. Лечение первичной кожной сибирской язвы продолжают методом парентеральной терапии в течение 1-2 недель до исчезновения локального отека или подсыхания очага. Когда отек разрешается пациент может завершить 60-дневную терапию пероральным приемом лекарства.

Вскрытие и хирургическая санация очагов не требуется, за исключением получения материала для культурального или патогистологического исследования. Во-первых, в очагах нет гнойного материала, требующего удаления, а во-вторых, без эффективных антибиотиков эти процедуры повышают риск бактериемического распространения заболевания.

е) Прогноз и течение. При отсутствии лечения кожная форма сибирской язвы, особенно неотечная, в значительной степени является самостоятельно разрешающимся заболеванием. В отличие от этого, некоторые очаги, особенно с массивным отеком, предполагают риск бактериемии с последующей септицемией. Таким образом, смертность в случае кожной формы сибирской язвы при отсутствии лечения составляет примерно 5%-20%. При быстром применении соответствующих антибиотиков наблюдается быстрое ослабление лихорадки и клиническое улучшение.

Массивный отек лица в связи с кожными очагами на голове или шее может привести к респираторной недостаточности, требующей интубации или трахеотомии и системных кортикостероидов. Очаги на веках могут привести к рубцеванию век, а в связи с отеком может развиться парез седьмого нерва. Госпитализация в отделение интенсивной терапии рекомендуется любому пациенту с ингаляционным или гастроинтестинальным поражением при сибирской язве.

ж) Профилактика. В неэндемических районах о любом случае сибирской язвы необходимо немедленно информировать органы общественного здравоохранения, поскольку требуется немедленная публичная реакция этих органов из-за возможной угрозы намеренного криминального или террористического распространения инфекции. Хотя сибирская язва является опасным заболеванием, она не передается от человека к человеку. Распространителями инфекции являются споры. Поэтому пациентов с сибирской язвой в любой клинической форме не требуется изолировать.

Вакцина против сибирской язвы применяется с 1954 года у людей, профессионально контактирующих с природной сибирской язвой (напр., ветеринаров, биологов, работающих с дикими животными). Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) недавно издал новые рекомендации по ее применению в период после 9 сентября 2011 года, касающиеся рутинного применения у профессионалов, а также в период до и после контакта с эпидемическими случаями.

Хотя кожная форма сибирской язвы обычно не осложняется и хорошо поддается терапии, обеспокоенность системы общественного здравоохранения требует госпитализации. Стандартные универсальные меры предосторожности должны приниматься, но специфические мероприятия против вторичной респираторной передачи не нужны, поскольку сибирская язва не передается от человека к человеку.

Бактериальные инфекции в дерматологии

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2019

Ваши замечания и вопросы: