Изменения кожи при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит, сепсис, сетпический шок, диссеминированное сосудистое свертывание и кожа - краткий обзор:
- Инфекционный эндокардит: самой частой причиной у внутривенных наркоманов являются стафилококки и стрептококки.
- Сепсис: самая частая причина — грамположительные бактерии; десятая лидирующая причина смерти в США.
- Диссеминирующее внутрисосудистое свертывание: чаще всего вследствие сепсиса; возникает из-за системной активации каскада коагуляции.
- Кожные проявления этих заболеваний включают: продольные подногтевые кровоизлияния, поражения Джэнуэя, узлы Ослера, эритродермию, целлюлит, пурпуру, кровотечения, фульминантную пурпуру и некроз кожи.

а) Эпидемиология. В США частота эндокардита составляет 1,7-6,2 случаев на 100000 человек в год. Самая высокая частота инфекционного эндокардита (ИЭ) наблюдается у внутривенных наркоманов и составляет около 150-2000 случаев на 100000 человек в год. Риск ИЭ при искусственных клапанах снижается со временем после имплантации, общий риск через 60 месяцев составляет примерно 2-3%.

б) Этиология и патогенез. Инфекционный эндокардит (ИЭ) можно разделить на заболевание собственных и искусственных клапанов. Причинными организмами в большинстве случаев ИЭ являются стафилококки или стрептококки, в качестве первоисточника инфекции чаще заселяющие кожу. Эндокардит собственных клапанов чаще возникает в условиях заболевания клапанов или у внутривенных наркоманов.

Ревматическое заболевание клапанов было вытеснено аортальным стенозом и митральной регургитацией в качестве самых частых условий, эндокардита собственных клапанов. В области повреждения эндотелия может возникнуть стерильный тромб, который особенно чувствителен к заселению бактериями при транзиторных эпизодах бактриемии. Это может приводить к развитию отложений на клапанах, вызывающих локальное разрушение ткани и эмболические атаки.

Внутривенные наркоманы особенно восприимчивы к ИЭ, несмотря на то, что у большинства не наблюдается предрасполагающих структурных изменений сердца. Более половины случаев ИЭ у внутривенных наркоманов возникают в правой половине сердца, включая трехстворчатый клапан. Самым частым этиологическим микроорганизмом является золотистый стафилококк.

Эндокардит искусственных клапанов можно разделить на ранний (в первые два месяца после замены клапана) или поздний (через два месяца или позже). Недавно установленный искусственный клапан особенно чувствителен к бактериальной колонизации, так как процесс эндотелизации не происходит ранее 2-6 месяца после операции. Ранний эндокардит искусственного клапана чаще всего вызывается S. epidermidis, а на втором месте — S. Aureus. Поздний эндокардит искусственного клапана может возникать вследствие присутствия ряда микроорганизмов, включая так называемые НАСЕК (Haemophilus parainfluenza, Н. aphrophilus, Actinobacillus ctinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kinsella kinasae).

Большинство случаев нозокомиального эндокардита возникает вторично из-за присутствия постоянных катетеров или хирургических манипуляций и обусловлено стрептококками. Однако нозокомиальный эндокардит у пациентов с диализом в большинстве вызывается золотистым стафилококком. Другие, менее частые этиологические агенты ИЭ включают грибы, псевдомоноды и Coxiella burnetii.

в) Анамнез. Пациенты с инфекционным эндокардитом (ИЭ) обычно поступают с некардиологическими жалобами на лихорадку, слабость и анорексию. Часто присутствует новый сердечный шум или меняется его характер. При лихорадке неясного генеза у пациентов с искусственным клапаном необходимо обследование на эндокардит. При диагностике ИЭ помогают критерии Дьюка.

Модифицированные критерии Дьюка инфекционного эндокардита

г) Кожные проявления. Кожные проявления инфекционного эндокардита (ИЭ) неспецифичны, но могут помочь в постановке правильного диагноза. Кожные проявления вызываются как эмболическим синдромом, тромбозом, так и местным васкулитом.

Продольные подногтевые кровоизлияния представляют собой красновато-коричневые удлиненные полосы 1-2 мм под ногтевыми пластинами. Наблюдаются примерно у 15% пациентов с ИЭ и считаются диагностически значимыми при проксимальной локализации. Удлиненные кровоизлияния, связанные с ИЭ, являются следствием васкулита мелких капилляров или микроэмболии. При отсутствии других знаков или симптомов ИЭ, присутствие только продольных подногтевых кровоизлияний не является специфическим показанием для срочного обследования. Петехиальные высыпания часто видны на внутренней стороне щеки, мягком небе и конечностях.

Поражения Дженуэя — это безболезненные, неравномерные, небледнеющие эритематозные макулопапулы, которые появляются на ладонях и стопах и сохраняются от нескольких дней до недель. Гистологически при отсутствии васкулита в мелких сосудах обнаруживаются тромбы. В дерме могут присутствовать нейтрофильные микроабсцессы со случайными грамположительными организмами. Присутствуют узлы Ослера, проявляющиеся как болезненные красные папуло-нодулы с бледным центром на кончиках пальцев, сохраняющиеся от нескольких дней до недель. Узлы Ослера болезненные, возможно, вследствие вовлечения клубочковых тел, находящихся на кончиках пальцев.

Гистологически в дерме определяются нейтрофильные микроабсцессы и артериолярные микроэмболы, возможно содержащие грамположительные кокки.

Септическая эмболия фрагментов отложений клапанов может вызывать ишемию дистальных отделов конечностей. Чаще поражаются пальцы ног, затем пальцы рук, это состояние проявляется в виде сетчатой пурпуры, сходной с таковой при синдроме холестриновой эмболии. Хотя это состояние обычно разрешается без последствий, может наступать некроз тканей или гангрена.

Изменения ногтей при инфекционном эндокардите
Округлое проксимальное продольное подногтевое кровоизлияние и несколько дистальных продольных подногтевых кровоизлияний у пациента с инфекционным эндокардитом.

д) Другие клинические данные. Самым частым некожным симптомом при инфекционном эндокардите (ИЭ) является лихорадка. Признаки и симптомы, связанные с бактериальной инфекцией и септической эмболией, могут включать спленомегалию, микрогематурию, пневмонит, мозговые сосудистые нарушения, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота), «острый живот», инфаркт миокарда, перикардит и застойную сердечную недостаточность, артралгию и артрит, а также хроническое истощение.

е) Анализы и исследования. При постановке диагноза инфекционного эндокардита (ИЭ) самым полезным лабораторным показателем является положительный посев крови. Другие исследования, которые в данных условиях могут отклоняться от нормы, включают положительный ревматический фактор, повышение СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз или гематурию в анализе мочи. Подострый бактериальный эндокардит может ассоциироваться с присутствием антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).

Эхокардиография позволяет визуализировать клапаны и предоставляет информацию об уровне поражения миокарда. Трансторакальная эхокардиография менее инвазивна и более информативна по сравнению с чреспищеводной эхокардиографией. Однако чувствительность и специфичность трансторакальной эхокардиографии составляют 60-70% и 90% соответственно, в то время как чувствительность чреспищеводной эхокардиографии составляет 75% и 95% без снижения специфичности.

ж) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз продольных подногтевых кровоизлияний освещен в блоке ниже. Поражения Дженуэя и узлы Ослера могут напоминать септические тромбы и нейтрофильный секреторный гидраденит. Случаи АНЦА-положительного подострого бактериального эндокардита при отрицательных результатах культурального анализа, особенно в присутствии кожных проявлений, таких как пурпура, могут имитировать АНЦА-ассоциированный васкулит.

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

з) Осложнения. Кардиальные осложнения инфекционного эндокардита (ИЭ) включают застойную сердечную недостаточность, усугубление заболеваний миокарда и перикардит. Эмболические осложнения включают инсульт, микотические внутричерепные аневризмы и абсцессы селезенки.

и) Прогноз и течение. Общая смертность при инфекционном эндокардите (ИЭ) за последние 40 лет снизилась примерно на 50% и составляет около 28%. Прогноз зависит от возраста, природы причинного микроорганизма, наличия эмболии и обширности кардиального повреждения. Ранний диагноз и лечение улучшают исход.

к) Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ). В случаях подозрения на ИЭ после посева культуры крови необходимо начать соответствующую антибиотикотерапию. Длительное назначение парентеральных антибиотиков (4-6) недель, обычно производных пенициллина, используется для лечения стрептококковых или стафилококковых ИЭ. Было показано, что лечение антибиотиками снижает риск последующей эмболии.

В некоторых источниках сообщалось о лечении ИЭ, вызванном другими микроорганизмами. Показания к хирургическому лечению включают персистирующую бактериемию, несмотря на 7 дней парентеральной антибиотикотерапии, эндокардит искусственного клапана, наличие крупных вегетаций, тяжелую дисфункцию клапана и инфекции, вызванные Pseudomonas, С. Burnetii или грибками.

л) Профилактика. В настоящее время профилактическое назначение антибиотиков не показано при процедурах, выполняемых на неинфицированной хирургически обработанной коже в независимости от кардиального анамнеза. В терапевтических стандартах, изданных Американской ассоциацией кардиологов в мае 2007 года, рекомендация проводить профилактику антибиотиками у пациентов с повышенным риском ИЭ была заменена на рекомендацию профилактики ИЭ у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода ввиду ИЭ, которым предстоит процедура санации загрязненной или инфицированной раны или хирургическое вмешательство при проведении процедур по поводу загрязненной или инфицированной раны или операция на слизистой оболочке рта или носа.

В практике дерматологов в эту группу относятся также пациенты с протезами клапанов сердца, ИЭ в анамнезе, вальвулопатией в случае сердечного трансплантата или с не устраненным цианотическим пороком сердца.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи при сепсисе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2019

Ваши замечания и вопросы: