Болезнь Карриона (перуанская бородавка): причины, клиника, диагностика, лечение

Болезнь Карриона (перуанская бородавка) - краткий обзор:
- Этиология: Bartonella bacilliformis.
- Переносчик из типа членистоногие: москит — Lutzomyia.
- Географическое распространение ограничено южноамериканскими Андами и горными джунглями, расположенными более низко над уровнем моря.
- Двухфазное заболевание: острый кровяной бартенеллез (лихорадка Ороя) и перуанская бородавка.

а) Эпидемиология. Болезнь Карриона была первой и в течение многих лет единственной известной инфекцией Bartonella. Болезнь имеет две четко выраженные фазы:(1) системное фебрильное заболевание, исторически описанное как лихорадка Ороя (ЛО) и (2) эруптивную фазу, наиболее важную для дерматолога и известную как перуанская бородавка. Заболевание ограничено зоной южно-американских Анд от 2°5’ к северу и 13° к югу от экватора, куда входит южная Колумбия и части Эквадора и Перу. Наибольшее число случаев описано в регионах, расположенных на высоте от 500 до 3200 метров над уровнем моря.

Были описаны эпидемии в ранее не эндемичных областях Перу, что свидетельствует о том, что эндемичная зона распространяется на более низкий уровень горных джунглей вблизи бассейна Амазонки. Повышение температуры поверхности моря связано с увеличением минимальных дневных температур и с активацией переносчиков — членистоногих. Климатические изменения, связанные с Эль-Ниньо, привели к трехкратному увеличению частоты случаев инфекций, вызываемых В. bacilliformis, в некоторых географических регионах. Единственным известным резервуаром В. bacilliformis является человек, и в эндемичных регионах бессимптомная бактериемия развивается у 0,5% людей. В одной из эндемичных зон ежегодная заболеваемость в общей популяции составляет 12,7%, 38% у детей и 1% у лиц в возрасте 60 лет и старше. Сообщается о семейных вспышках.

б) Этиология и патогенез. Болезнь была названа в честь Даниэля А. Керриона, студента-медика из Перу, который в 1885 г. ввел себе материал из перуанской бородавки и умер в острую фазу лихорадки Ороя, таким образом доказав, что оба заболевания вызываются одним и тем же возбудителем. Микроорганизмом, вызывающим эти заболевания, является В. bacilliformis. Членистоногими переносчиками инфекции чаще всего являются москиты рода флеботомос, в частности Lutzomyia verrucarum, эти же москиты переносят Leishmania peruviana, возбудитель кожного лейшманиоза.

Болезнь Карриона (перуанская бородавка)
Бартенеллез (перуанская лихорадка).
Многочисленные мелкие папулы на конечностях. Поражения могут изъязвляться.

в) Клиника. Болезнь Карриона рассматривается как двухфазное заболевание, для которого характерна острая форма (острый кровяной бартонеллез или лихорадка Ороя) и хроническая форма с кожными очагами, которая называется перуанской бородавкой. После появления возможности выделения микроорганизма, вызывающего заболевание, в культуре и возможности проведения серологических тестов спектр заболевания расширился. В проспективном исследовании в эндемичной зоне было показано, что у 1% пациентов развивается острое заболевание крови, у 37% — перуанская бородавка и симптомы острого заболевания крови, у 32% — перуанская бородавка без системных симптомов, а у 20% пациентов выявляется бессимптомная инфекция, которая сопровождается только сероконверсией. Обе фазы заболевания проявляются лишь у небольшого количества пациентов.

После инкубационного периода длительностью от 10 до 210 дней (в среднем 60 дней) развивается острая фаза (острый кровяной бартенеллез). У пациентов наблюдается высокая температура, головные боли, боли в животе, плохое самочувствие, аденопатия и выраженная бледность. Могут также иметь место и другие признаки гемолиза. У пациентов могут наблюдаться явления неврологического дефицита, включая кому. Во время острой фазы больные крайне чувствительны к суперинфекции, как бактериальной (в классическом варианте Salmonella), так и к паразитарной (в классическом варианте Toxoplasma).

После острого кровяного бартенеллеза у пациентов могут наблюдаться рецидивирующие эпизоды повышения температуры и транзиторные боли в костях, суставах и мышцах.

Часто у заболевших появляется сыпь — перуанская бородавка — без предшествующей острой фазы. Перуанская бородавка — это в высокой степени васкуляризированное поражение, идентичное поражениям при бациллярном ангиоматозе (БА). Описано три вида кожных поражений: (1) милиарные, (2) узловые и (3) смешанные. При милиарной форме поражения имеют размеры примерно 3 мм в диаметре. Смешанные поражения более крупные по размеру, возникают в меньшем количестве, имеют широкое основание или закреплены на ножке и имеют эрозию на поверхности. Узловые поражения представляют собой папулы или узлы, расположенные в глубоких слоях дермы или под кожей без эритемы на поверхности. Повреждения могут локализоваться на слизистых оболочках.

Дифференциальная диагностика болезни Карриона (перуанской бородавки)

г) Анализы. В острую гемолитическую фазу может выявляться выраженная анемия. Количество эритроцитов снижается до уровня менее 106/мм3 (у 2/3 пациентов уровень гематокрита ниже 20). Лихорадка Ороя — это одна из немногих бактериальных инфекций, при которой возбудитель можно наблюдать непосредственно в мазках периферической крови. В мазках, окрашенных по Гимзе, организмы наблюдаются в виде голубых бацилл и коккобацилл вне и внутри эритроцитов. Хотя В. bacilliformes могут паразитировать практически в 100% эритроцитов, чувствительность этого метода в диагностических целях в неопытных руках составляет всего 36%. Микроорганизм можно выделить из периферической крови в острой фазе и реже во время эруптивной фазы. Выделение В. bacilliformis у пациентов с очагами перуанской бородавки подчеркивает роль таких пациентов в качестве резервуара микроорганизмов в эндемических зонах.

Серологические тесты, такие как твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), определение иммуноглобулинов IgM или IgG методом непрямой иммунофлюоресценции, реакция гемагглютинации, иммуноблоттинг специфических антигенов с молекулярным весом 17 или 18 кДа, вестерн блоттинг и полимеразная цепная реакция доступны в специализированных лабораториях, но не являются частью рутинной практики в отдаленных эндемических районах.

д) Патогистология. Поражения при перуанской лихорадке гистологически идентичны поражениям при бациллярном ангиоматозе (БА). Выявляется пролиферация сосудов разной интенсивности с участками накопления нейтрофилов в строме. Характер пролиферации зависит от типа поражений. При милиарных поражениях пролиферация происходит в сосочковом и поверхностном ретикулярном слоях дермы, а при узловых и смешанных поражениях— в более глубоких слоях. В давних бородавках наблюдается тенденция к исчезновению воспалительного компонента, при этом поражение сохраняет сосудистый характер. Во время этой фазы развития поражение может по внешнему виду напоминать гнойную гранулему. В отличие от БА, пурпурные бактерии при перуанской лихорадке выявляются редко. Однако микроорганизмы можно увидеть в тканях при помощи модифицированной окраски серебром.

е) Лечение. Без лечения лихорадка Ороя приводит к летальному исходу у 40-90% пациентов. В связи с частым одновременным инфицированием Salmonella терапией выбора при лихорадке Ороя является назначение хлорамфеникола (50-75 мг/кг/сут., максимально 3 г/сут.) в течение 14 дней в комбинации с β-лактамным антибиотиком. По всей видимости, эффективным также является назначение ципрофлоксацина в дозе 500 мг два раза/сут. в течение 10 дней. Препаратом выбора для лечения перуанской бородавки (ПБ) является рифампин в дозе 600 мг ежедневно для взрослых и 10 мг/кг/день для детей в течение 14-21 дня, хотя макролиды и тетрациклины также эффективны. Азитромицин перорально 500 мг в день в течение 7 дней или ципрофлоксацин 500 мг два раза в день в течение 7-10 дней считаются эффективными альтернативами. ПБ также может регрессировать спонтанно.

ж) Список литературы:
1. Rolain JM et al: Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother 48:1921, 2004.
2. Reynolds MG et al: Epidemiology of cat-scratch disease hospitalizations among children in the United States. Pediatr lnfect Dis J 24:700, 2005.
3. Guptill L et al: Prevalence, risk factors, and genetic diversity of Bartonella henselae infections in pet cats in four regions of the United States. J Clin Microb 42:652, 2004.
4. Massei F et al: Bartonella henselae infection associated with Guillain-Barre syndrome. Pediatr Infect Dis J 25:90, 2006.
5. Guibal F et al: High seroprevalence to Bartonella Quintana in homeless patients with cutaneous parasitic infestations in downtown Paris. J Am Acad Dermatol 44:219, 2001.
6. Chamberlin J et al: Epidemiology of endemic Bartonella bacilliformis: A prospective cohort studying a Peruvian mountain valley community. J Infect Dis 186:983, 2002.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи при сибирской язве"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2019

Ваши замечания и вопросы: