Грамотрицательные бациллярные инфекции и кожа - краткий обзор:
- Сальмонеллы широко распространены в природе.
- Переносятся тепло- и холоднокровными животными, контаминируют пищу животного происхождения и имеют глобальное распространение.
- Сальмонеллезные инфекции манифестируют в виде гастроэнтерита, брюшного тифа или септицемии.
- При системной сальмонеллезной инфекции классическими поражениями кожи являются розовые пятна.
- Эти поражения возникают в 10-60% случаев при естественном течении (в отсутствии лечения) брюшном тифе, но реже в случаях брюшного тифа, вызванного Salmonella sp.

а) Эпидемиология. Целлюлит обычно возникает после контаминации прилежащих тканей содержимым кишечника или при повреждениях кожи. Предрасполагающие факторы включают: 1) перфорацию кишечника,2) операции натолстом кишечнике, 3) хронический отек, 4) сосудистую недостаточность, 5) инъекции внутривенных наркотиков, 6) пролежни, 7) чрескожные катетеры, 8) поверхностный промежностный дерматит. Часто плохо контролируемый диабет,измененный иммунный статус и плохое питание еще более предрасполагают к таким инфекциям.

Крепитирующий целлюлит (с образованием газа) возникает при инфицировании газообразующими штаммами бактерий (Е. coli, Klebsiella, A. hydrophila), особенно у пациентов с диабетом или при наличии Bacteroides sp. и анаэробных стрептококков.

б) Анамнез. Инфекция часто развивается на фоне сахарного диабета, недоедания или хронических заболеваний (например, параплегии с пролежнями). Манифестация может быть постепенной или острой. Боль, часто выраженная, предшествует местным изменениям кожи, особенно если инфекционный процесс достигает глубоких фасций. Могут присутствовать высокая лихорадка, потрясающие ознобы, усиливающаяся боль и падающее артериальное давление. Боль в прямой кишке или промежности может указывать на локальный процесс, который протекает особенно тяжело у пациентов с дефицитом гранулоцитов.

в) Кожные проявления. На ранних стадиях кожа редко обесцвечена на фоне розового цвета, а пузыри или буллы в большинстве случаев отсутствуют. На этой стадии, при отсутствии боли, процесс может быть легко пропущен. При прогрессировании целлюлита увеличиваются отек и покраснение; могут развиваться болезненность, крепитация и геморрагические буллы; гангрена кожи. Целлюлит может оставаться локализованным в коже и поверхностных подкожных тканях, но прогрессирование до глубоких фасций с некрозом жировой ткани и нарастающей болью и токсичностью указывает на некротический фасциит.

Хотя большинство случаев грамотрицательного бациллярного некротизирующего фасциита имеют полимикробную этиологию, иногда возникает мономикробная форма, вызванная Klebsiella sp., почти всегда у лиц с сахарным диабетом. Некротизирующий фасциит, вызванный Klebsiella, возникает вследствие прямого обсеменения или гематогенного распространения из источника другой локализации.

г) Поверхностные поражения носа. К. pneumonia подвид rhinoscleromatis является причиной гипертрофической гранулематозной инфекции ноздрей, известной как риносклерома. Она часто вызывает изменения в прилежащей коже носа и верхних дыхательным путях, синусах и задней стенки глотки. Большинство случаев, возникших в США, наблюдались у эмигрантов из специфических областей в Восточной и Центральной Европе, Африки и Ближнего Востока, а также регионов Центральной и Южной Америки. Распространение микроорганизмов происходит при длительном близком контакте. Инфицированные лица могут лечиться годами. О заболевании сообщалось улиц со СПИДом. Как и при проказе, заболевание редко проявляется клинически до раннего взрослого возраста.

Пациенты жалуются на зловонное, гнойное отделяемое из носа, носовые кровотечения и обструктивные симптомы, кожные образования на носу и иногда на непроходимость носовых ходов. Диагноз основывается на выявлении в биоптате характерных вакуолизированных клеток Микулича и изоляции организмов в обычной культуре. Нелеченная риносклерома имеет медленно прогрессирующее течение на протяжении долгих лет и может распространяться до любого отдела верхних дыхательных путей и трахеобронхеального тракта.

К. pneumoniae подвид Rhinoscleromatis чувствителен к ципрофлоксацину, для лечения обычно назначается 250-500 мг дважды в день в течение 1-3 месяцев. В качестве альтернативы используется комбинация рифам-пина и триметоприм-сульфаметоксазола в течение шести месяцев.

д) Другие данные осмотра. В клиническом течении часто преобладают системные проявления указанного заболевания или нарушения сознания, гипотензия и дегидратация. Могут присутствовать вздутие живота и другие проявления местного или разлитого перитонита. Значительное напряжение прямой кишки с каловыми массами или без, может указывать на источник инфекционного процесса в промежности.

е) Анализы. Число лейкоцитов обычно повышено, но может быть значительно снижено при грамотрицательной септицемии. Иногда присутствует повышение уровня глюкозы крови и кетоацидоз. При крепитирующем целлюлите рентгенография или магнитно-резонансная томография мягких тканей могут помочь в определении глубины и распространенности газообразующего процесса.

ж) Патология. Обычно присутствуют отек, гангрена прилежащей кожи, некроз жировой ткани и экссудат, содержащий полиморфноядерные лейкоциты. В подкожных тканях может присутствовать газ. В некротическую, облитерирующую, воспалительную реакцию часто вовлечены кровеносные сосуды. Подлежащие мышцы обычно не вовлекаются, кроме случаев септицемии, связанной с крупным сосудистым тромбозом или мионекрозом, вызванным присутствием таких организмов, как A. hydrophila.

з) Диагноз и дифференциация. Бактериологический диагноз устанавливается с помощью анализа образцов игловой биопсии при целлюлите или прилежащего волдыря. Могут присутствовать некоторые грамположительные и грамотрицательные организмы. При наличии газа следует также подозревать анаэробные кокки и клостридии. Наличие анаэробов в экссудате может сопровождать зловонный запах. При определении описательного диагноза, например, крепитирующий целлюлит или некротизирующий фасциит, могут помочь методы лучевой диагностики и хирургическое исследование.

и) Течение и прогноз. Процесс может протекать безболезненно и быстро отвечать на эффективную антибиотикотерапию. У пациентов с диабетом, ожирением и поражениями промежности некротизирующий фасциит может прогрессировать невероятно быстро, даже при интенсивной антибиотикотерапии и хирургическом лечении. Если процесс локализован в центральной зоне в промежностноягодичной области, смертность может достигать 50%. Инфекция конечностей часто купируется с помощью антибиотиков, дренирования и обработки или ампутации, в зависимости от более благоприятного результата. Течение часто затяжное и тяжелое.

к) Лечение поражения кожи при энтерической грамотрицательной бациллярной инфекции. Необходимы немедленная антибиотикотерапия и хирургическое дренирование, на основании грамположительных мазков экссудата и определения распространенности процесса. Показано вскрытие и дренирование очагов, связанных с целлюлитом. При некротизирующем фасциите обработка пораженной кожи и подкожных тканей должна быть расширена до достижения интактной фасции. Дополнительное назначение гипербарической оксигенации при некротизирующем фасциите противопоказано, но может быть обосновано в отдельных случаях при полимикробной этиологии, когда важную роль играют анаэробы.123 Для принятия хирургических решений важны знания и опыт.

Пациенты с некротизирующим фасциитом или гангренозным целлюлитом должны получать начальную комбинацию антибиотиков (меняется в зависимости от специфических данных окрашивания мазков по Граму и посева): ампициллин, гентамицин и клиндамицин; ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин-сульбактам и гентамицин; меропенем или имипенем и гентамицин. У пациентов с почечной недостаточностью фторхинолоны могут заменять аминогликозиды. Если имеются подозрения на Р. aeruginosa, Klebsiella или Serratia при некоторых госпитальных инфекциях, тобрамицин или амикацин можно предпочесть гентамицину, а пенициллин широкого спектра (например, тикарциллин-клавуланат) или цефтазидим использовать вместо ампициллина, если главным патогеном является Pseudomonas.

При подозрении на мегициллин-чувствительный золотистый стафилококк добавляется нафциллин; при подозрении на резистентные энтерококки или метициллин-резистентные стафилококки в антибиотикотерапию включается ванкомицин.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи при инфекционном эндокардите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2019