Изменения кожи при энтерической грамотрицательной бациллярной инфекции

Грамотрицательные бациллярные инфекции и кожа - краткий обзор:
- Сальмонеллы широко распространены в природе.
- Переносятся тепло- и холоднокровными животными, контаминируют пищу животного происхождения и имеют глобальное распространение.
- Сальмонеллезные инфекции манифестируют в виде гастроэнтерита, брюшного тифа или септицемии.
- При системной сальмонеллезной инфекции классическими поражениями кожи являются розовые пятна.
- Эти поражения возникают в 10-60% случаев при естественном течении (в отсутствии лечения) брюшном тифе, но реже в случаях брюшного тифа, вызванного Salmonella sp.

а) Эпидемиология. Целлюлит обычно возникает после контаминации прилежащих тканей содержимым кишечника или при повреждениях кожи. Предрасполагающие факторы включают: 1) перфорацию кишечника,2) операции натолстом кишечнике, 3) хронический отек, 4) сосудистую недостаточность, 5) инъекции внутривенных наркотиков, 6) пролежни, 7) чрескожные катетеры, 8) поверхностный промежностный дерматит. Часто плохо контролируемый диабет,измененный иммунный статус и плохое питание еще более предрасполагают к таким инфекциям.

Крепитирующий целлюлит (с образованием газа) возникает при инфицировании газообразующими штаммами бактерий (Е. coli, Klebsiella, A. hydrophila), особенно у пациентов с диабетом или при наличии Bacteroides sp. и анаэробных стрептококков.

б) Анамнез. Инфекция часто развивается на фоне сахарного диабета, недоедания или хронических заболеваний (например, параплегии с пролежнями). Манифестация может быть постепенной или острой. Боль, часто выраженная, предшествует местным изменениям кожи, особенно если инфекционный процесс достигает глубоких фасций. Могут присутствовать высокая лихорадка, потрясающие ознобы, усиливающаяся боль и падающее артериальное давление. Боль в прямой кишке или промежности может указывать на локальный процесс, который протекает особенно тяжело у пациентов с дефицитом гранулоцитов.

в) Кожные проявления. На ранних стадиях кожа редко обесцвечена на фоне розового цвета, а пузыри или буллы в большинстве случаев отсутствуют. На этой стадии, при отсутствии боли, процесс может быть легко пропущен. При прогрессировании целлюлита увеличиваются отек и покраснение; могут развиваться болезненность, крепитация и геморрагические буллы; гангрена кожи. Целлюлит может оставаться локализованным в коже и поверхностных подкожных тканях, но прогрессирование до глубоких фасций с некрозом жировой ткани и нарастающей болью и токсичностью указывает на некротический фасциит.

Хотя большинство случаев грамотрицательного бациллярного некротизирующего фасциита имеют полимикробную этиологию, иногда возникает мономикробная форма, вызванная Klebsiella sp., почти всегда у лиц с сахарным диабетом. Некротизирующий фасциит, вызванный Klebsiella, возникает вследствие прямого обсеменения или гематогенного распространения из источника другой локализации.

Риносклерома
Инфекция Klebsiella pneumonia подвид Rhinoscleromatis.
Риносклерома. Инфицированы носовые ходы и нос, что привело к затруднению дыхания.

г) Поверхностные поражения носа. К. pneumonia подвид rhinoscleromatis является причиной гипертрофической гранулематозной инфекции ноздрей, известной как риносклерома. Она часто вызывает изменения в прилежащей коже носа и верхних дыхательным путях, синусах и задней стенки глотки. Большинство случаев, возникших в США, наблюдались у эмигрантов из специфических областей в Восточной и Центральной Европе, Африки и Ближнего Востока, а также регионов Центральной и Южной Америки. Распространение микроорганизмов происходит при длительном близком контакте. Инфицированные лица могут лечиться годами. О заболевании сообщалось улиц со СПИДом. Как и при проказе, заболевание редко проявляется клинически до раннего взрослого возраста.

Пациенты жалуются на зловонное, гнойное отделяемое из носа, носовые кровотечения и обструктивные симптомы, кожные образования на носу и иногда на непроходимость носовых ходов. Диагноз основывается на выявлении в биоптате характерных вакуолизированных клеток Микулича и изоляции организмов в обычной культуре. Нелеченная риносклерома имеет медленно прогрессирующее течение на протяжении долгих лет и может распространяться до любого отдела верхних дыхательных путей и трахеобронхеального тракта.

К. pneumoniae подвид Rhinoscleromatis чувствителен к ципрофлоксацину, для лечения обычно назначается 250-500 мг дважды в день в течение 1-3 месяцев. В качестве альтернативы используется комбинация рифам-пина и триметоприм-сульфаметоксазола в течение шести месяцев.

д) Другие данные осмотра. В клиническом течении часто преобладают системные проявления указанного заболевания или нарушения сознания, гипотензия и дегидратация. Могут присутствовать вздутие живота и другие проявления местного или разлитого перитонита. Значительное напряжение прямой кишки с каловыми массами или без, может указывать на источник инфекционного процесса в промежности.

е) Анализы. Число лейкоцитов обычно повышено, но может быть значительно снижено при грамотрицательной септицемии. Иногда присутствует повышение уровня глюкозы крови и кетоацидоз. При крепитирующем целлюлите рентгенография или магнитно-резонансная томография мягких тканей могут помочь в определении глубины и распространенности газообразующего процесса.

ж) Патология. Обычно присутствуют отек, гангрена прилежащей кожи, некроз жировой ткани и экссудат, содержащий полиморфноядерные лейкоциты. В подкожных тканях может присутствовать газ. В некротическую, облитерирующую, воспалительную реакцию часто вовлечены кровеносные сосуды. Подлежащие мышцы обычно не вовлекаются, кроме случаев септицемии, связанной с крупным сосудистым тромбозом или мионекрозом, вызванным присутствием таких организмов, как A. hydrophila.

з) Диагноз и дифференциация. Бактериологический диагноз устанавливается с помощью анализа образцов игловой биопсии при целлюлите или прилежащего волдыря. Могут присутствовать некоторые грамположительные и грамотрицательные организмы. При наличии газа следует также подозревать анаэробные кокки и клостридии. Наличие анаэробов в экссудате может сопровождать зловонный запах. При определении описательного диагноза, например, крепитирующий целлюлит или некротизирующий фасциит, могут помочь методы лучевой диагностики и хирургическое исследование.

и) Течение и прогноз. Процесс может протекать безболезненно и быстро отвечать на эффективную антибиотикотерапию. У пациентов с диабетом, ожирением и поражениями промежности некротизирующий фасциит может прогрессировать невероятно быстро, даже при интенсивной антибиотикотерапии и хирургическом лечении. Если процесс локализован в центральной зоне в промежностноягодичной области, смертность может достигать 50%. Инфекция конечностей часто купируется с помощью антибиотиков, дренирования и обработки или ампутации, в зависимости от более благоприятного результата. Течение часто затяжное и тяжелое.

к) Лечение поражения кожи при энтерической грамотрицательной бациллярной инфекции. Необходимы немедленная антибиотикотерапия и хирургическое дренирование, на основании грамположительных мазков экссудата и определения распространенности процесса. Показано вскрытие и дренирование очагов, связанных с целлюлитом. При некротизирующем фасциите обработка пораженной кожи и подкожных тканей должна быть расширена до достижения интактной фасции. Дополнительное назначение гипербарической оксигенации при некротизирующем фасциите противопоказано, но может быть обосновано в отдельных случаях при полимикробной этиологии, когда важную роль играют анаэробы.123 Для принятия хирургических решений важны знания и опыт.

Пациенты с некротизирующим фасциитом или гангренозным целлюлитом должны получать начальную комбинацию антибиотиков (меняется в зависимости от специфических данных окрашивания мазков по Граму и посева): ампициллин, гентамицин и клиндамицин; ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин-сульбактам и гентамицин; меропенем или имипенем и гентамицин. У пациентов с почечной недостаточностью фторхинолоны могут заменять аминогликозиды. Если имеются подозрения на Р. aeruginosa, Klebsiella или Serratia при некоторых госпитальных инфекциях, тобрамицин или амикацин можно предпочесть гентамицину, а пенициллин широкого спектра (например, тикарциллин-клавуланат) или цефтазидим использовать вместо ампициллина, если главным патогеном является Pseudomonas.

При подозрении на мегициллин-чувствительный золотистый стафилококк добавляется нафциллин; при подозрении на резистентные энтерококки или метициллин-резистентные стафилококки в антибиотикотерапию включается ванкомицин.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи при инфекционном эндокардите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2019

Ваши замечания и вопросы: