Кожа при внезапной экзантеме (детской розеоле, шестой болезни, инфекции ВГЧ-6)

Вирус герпеса человека 6 типа - краткий обзор:
- Вызывает внезапную экзантему (exanthema subitum, детская розеола, шестая болезнь).
- Приступы лихорадки часто без кожных высыпаний у детей.
- Высокая серопревалентность среди детей в возрасте до одного года.
- Реактивация инфекции у больных с иммунодефицитом приводит к смертельному исходу.

а) Эпидемиология. Вирус герпеса человека 6 (ВГЧ-6) типа вызывает внезапную экзантему (exanthema subitum, детская розеола, шестая болезнь), чаще всего наблюдающуюся у детей в возрасте от шести месяцев до четырех дет. Положительные серологические реакции определяют у более 95% взрослого населения, а также у большинства младенцев в первые недели жизни (уменьшаются по мере исчезновения материнских антител и возрастают вновь к первому году жизни, достигая максимума к 3-5 годам).

Существует некоторое расхождение в понимании распространенности внезапной экзантемы и серопревалентностью ВГЧ-6, скорее всего, вследствие большого количества клинических проявлений и субклинических форм инфекций, вызванных вирусом герпеса человека 6 типа. Первичная ВГЧ-6-ассоциированная инфекция у детей может протекать субклинически, а также с лихорадкой и без видимых кожных высыпаний. Существуют сезонные колебания заболеваемости. Чаще всего случаи инфекции ВГЧ-6 регистрируются весной, однако имеются данные о эпидемиях в летний и осенний периоды.

б) Этиология и патогенез. ВГЧ-6 относится к подсемейству β-Herpesviridae. С помощью рестрикционного ферментного анализа выделяют два варианта вируса: ВГЧ-6а и ВГЧ-6b, отличающихся по своим иммунологическим, биологическим и генетическим характеристикам. ВГЧ-6b вызывает внезапную экзантему, роль ВГЧ-6а в развитии каких-либо инфекций у человека не доказана.

Клеточными рецепторами для ВГЧ-6 являются CD46. Вирус передается, предположительно, воздушно-капельным путем от здоровых людей со слюной. У здоровых людей выделяют ВГЧ-6 в слюне, при этом носительство является временным и не связано с какими-либо изменениями титров антител. ВГЧ-6 обнаруживают также в шейке матки зараженных женщин, что может приводить к развитию перинатальной инфекции, однако у детей от матерей с положительными на ВГЧ-6 мазками ранней инфекции не наблюдалось. ДНК ВГЧ-6 определяется в тканях плодов при спонтанном аборте. ВГЧ-6 не передается с грудным молоком.

Заражение возможно при пересадке зараженных органов. Инкубационный период длится 5-15 дней, в среднем, 10 дней. При внезапной экзантеме виремия у детей с нормальным иммунитетом продолжается 3-4 дня, в случае реактивации вируса — несколько недель.

ВГЧ-6 реплицируется в слюнных железах, где он может вызывать развитие персистирующей инфекции. ВГЧ-6 обладает тропностью к CD4+ Т-лимфоцитов in vitro и способен к длительному латентному существованию в моноцитах/макрофагах периферической крови и клетках-предшественницах в костном мозге. Геном ВГЧ-6 может встраиваться в ДНК клеток в конце 1,17 и 22 хромосом.

У пациентов с иммунодефицитом ВГЧ-6 может переходить из латентной формы в активную. После трансплантации почки описаны случаи синергизма ВГЧ-6 и цитомегаловируса. Синергизм обнаружен и у ВГЧ-6 и ВИЧ, однако клиническое значение данного наблюдения не установлено. Скорее всего, в отличие от пациентов с пересадкой почки, у ВИЧ-инфицированных пациентов ВГЧ-6 не вызывает определенного клинического синдрома.

Кожа при внезапной экзантеме (детской розеоле, шестой болезни, инфекции ВГЧ-6)
А, Б. Внезапная экзантема у новорожденного: розовые пятна на коже туловища и единичные папулы, которые появились после снижения лихорадки.

в) Клиника инфекции ВГЧ-6:

1. Анамнез. Первичная инфекция ВГЧ-6 встречается преимущественно у детей в возрасте 6-12 месяцев и сопровождается острой лихорадкой, продолжающейся в среднем 3-7 дней, после чего у небольшого числа детей развивается характерная розеолезная сыпь.

У 40-50% пациентов в течение 2-4 недель после перенесенной пересадки органов наблюдается инфекция ВГЧ-6, половина случаев которой протекает с клиническими проявлениями и супрессией костного мозга.

2. Кожные проявления инфекции ВГЧ-6:

- Внезапная экзантема. Проявляется отеком век (придает больному «сонный вид») в первые три дня лихорадки, который уходит в первый день появления экзантемы.221 До развития экзантемы на мягком небе могут определяться эритематозные папулы (пятна Нагаямы).221 Кожная сыпь наблюдается с первого дня и существует в течение 1-2 дней после стихания лихорадки, продолжаясь в среднем 3-5 дней.221 Она представлена пятнами розового или красного цвета или папулами 2-5 мм в диаметре, окруженными белым венчиком, в большинстве случаев, без признаков шелушения. Высыпания локализуются в основном на коже шеи и туловища, реже в области проксимальных отделов конечностей и лица.

- Трансплантация органов. После пересадки костного мозга и реактивации инфекции ВГЧ-6 описано развитие сыпи, схожей с таковой при герпетической инфекции.222,223 Наиболее часто встречающимися проявлениями ВГЧ-6-инфекции у пациентов с трансплантатами органов являются лихорадка и/или кожная сыпь.191

- ВИЧ-инфицированные пациенты. ВГЧ-6 может вызывать оппортунистические энцефалиты и пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов,191 однако большинство исследований указывает на отсутствие определенного клинического синдрома при инфекции ВГЧ-6 у пациентов с ВИЧ.191

3. Розовый лишай:

- Болезнь Розаи-Дорфмана. В тканях пациентов с болезнью Розаи-Дорфмана (синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией) обнаруживают ВГЧ-6, который, по результатам иммуногистохимического исследования, может являться патогенным фактором.

4. Другие клинические данные. У пациентов с ВГЧ-6 развиваются высокая лихорадка, недомогание, воспаление барабанных перепонок, инъекция конъюнктив, симптомы поражения желудочно-кишечного и дыхательного трактов, лимфаденопатия шейных лимфоузлов и выбухание родничка. При мононуклеозоподобном течении инфекции у детей и отрицательных результатах исследования на вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус следует исключить инфекцию ВГЧ-6.

г) Анализы при внезапной экзантеме (шестой болезни). Несмотря на различные изменения лабораторных показателей при инфекции ВГЧ-6, в большинстве случаев на 3-6 день заболевания наблюдается лейкопения (3000-6000 клеток/мм3) с относительным повышением содержания лимфоцитов. Повышение уровня лейкоцитов наблюдается в первые дни лихорадки. Инфекция ВГЧ-6 склонна к самокупированию и обычно протекает в легких формах, однако в атипичных случаях может потребоваться проведение серологических исследований методами иммуноферментного анализа и непрямой иммунофлюоресценции.

Антитела класса IgM являются маркером свежей инфекции или реактивации вируса, кроме этого, они определяются у 5% здоровых лиц. IgM-антитела появляются спустя 5-7 дней после начала инфекции, достигают максимального уровня на 2-3 неделе и исчезают в течение двух месяцев. На развитие активной инфекции указывает четырехкратное увеличение уровня IgG в сыворотках больного в острую стадию и в период реконвалесценции, в то время как определение только антител класса IgM не является достоверным методом диагностики инфекции ВГЧ-6.

Лабораторные методы диагностики позволяют распознать латентную и острую инфекции. С помощью ПЦР определяют ДНК ВГЧ-6 в сыворотке, плазме и ликворе, что указывает на активность вируса, в то время как положительный результат ПЦР-реакции в клеточном материале не указывает на активную репликацию вируса, поскольку ВГЧ-6 может находиться в клетках в латентном состоянии. Культуральный метод не используется в рутинной диагностике инфекций ВГЧ-6, поскольку технически труден, и получение результатов занимает более семи дней.

Для диагностики острой инфекции используется комбинированный метод определения сывороточных антител класса IgM и ПЦР-диагностики ДНК вируса в крови, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью. Несмотря на свою труднодоступность, методом выбора для диагностики инфекций ВГЧ-6 остается количественная ПЦР, которая позволяет с высокой чувствительностью в кротчайшие сроки определять абсолютное количество вирусов.

Дифференциальная диагностика инфекции ВГЧ-6 и ВГЧ-7

д) Осложнения. Считается, что приступы лихорадки наблюдаются у 10% детей с первичной инфекцией ВГЧ-6. Описаны единичные случаи энцефалитов у детей, приводящие к тяжелым последствиям, таким как гемипарез. Несмотря на доброкачественное течение инфекции, в редких случаях наблюдаются гепатит, гемофагоцитарный синдром, пневмонии и тромбоцитопении. Развитие гемофагоцитарного синдрома описано при реактивации ВГЧ-6 у пациента с нормальным иммунитетом.

Инфицирование или реактивация ВГЧ-6 у пациентов с иммунодефицитом может также приводить к развитию гепатита, пневмонии, супрессии костного мозга и дисфункции или отторжению пересаженного органа. Реактивация вируса у данной категории пациентов может приводить также к развитию энцефалита и/или энцефалопатии. Существуют описания молниеносного мультифокального демилиенизирующего заболевания у пациентов как с нормальным и так и со сниженным иммунитетом, роль ВГЧ-6 в развитии прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии и рассеянного склероза исследуется.

е) Прогноз и течение. Внезапная экзантема, как правило, протекает в доброкачественных формах и склонна к саморазрешению. Лечение может назначаться в атипичных случаях, сопровождающихся осложнениями, а также у пациентов с иммунодефицитом, у которых возможен смертельный исход.

ж) Лечение внезапной экзантемы (шестой болезни). Для лечения инфекций, вызванных ВГЧ-6, используются лекарственные препараты, одобренные в терапии и профилактике цитомегаловирусных инфекций, однако ни одно из лекарственных средств официально не одобрено для лечения ВГЧ-6 вследствие отсутствия контролируемых клинических испытаний. Активность различных противовирусных средств против ВГЧ-6 определялась in vitro.

Некоторые клинические описания однозначно указывают на эффективность ганцикловира в лечении и профилактике инфекций, вызванных ВГЧ-6. Фоскарнет и цидофовир также могут оказаться эффективными в отношении ВГЧ-6. В настоящее время разрабатываются новые противовирусные средства, однако большинство из них неэффективны в терапии инфекций ВГЧ-6. Для разработки лечения и профилактики инфекций ВГЧ-6 необходимо проведение дальнейших исследований.

з) Профилактика. Ганцикловир может использоваться для профилактики реактивации ВГЧ-6 у больных с пересадкой костного мозга, однако при использовании низких доз может развиться резистентность к препарату. До начала развития клинических симптомов в случае системного определении вируса рекомендовано проведение превентивного лечения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при инфекции вируса герпеса 7 типа (инфекции ВГЧ-7)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2019