Цитомегаловирус человека - краткий обзор:
- Вирус герпеса человека 5.
- Высокая распространенность среди населения.
- У людей со сниженным иммунитетом развитие латентной инфекции и возможная реактивация.
- Первичная инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно; причина частой заболеваемости и смертности среди людей со сниженным иммунитетом, а также распространенная причина внутриутробной гибели плода.
- Петехии и синдром «черничных пятен» при врожденной инфекции.
- Врожденная инфекция является наиболее частой причиной глухоты.
- Характерны цитомегалия и внутриядерные включения зараженных клеток.

а) Эпидемиология. Цитомегаловирус человека распространен повсеместно. Сероположительными являются 10-20% детей не достигших пубертатного периода и 40-100% взрослого населения. По непонятным до конца причинам заболеваемость выше в развивающихся странах и регионах с низким экономическим развитием. Цитомегаловирусная инфекция — это наиболее распространенное врожденное вирусное заболевание (заболеваемость в США составляет 0,2-2,2%), при этом у 5-17% зараженных детей наблюдаются неврологические осложнения. Цитомегаловирусная инфекция наблюдается почти у всех больных ВИЧ, у 50-90% больных с пересадкой органов и костного мозга, являясь одной из основных причин смерти больных, перенесших пересадку органов.

б) Клиника ЦМВ-инфекции:

1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция:

Анамнез. Врожденная цитомегаловирусная инфекция (цитомегальная болезнь включений у новорожденных) встречается среди новорожденных женщинами с первичной цитомегаловирусной инфекцией во время первой беременности. В 55% случаев заражения матери инфекция передается плоду, в 1/3 случаев болезнь у матери протекает безсимптомно. Реактивация вируса в организме зараженной женщины или вторичное инфицирование беременной приводит к развитию симптомов цитомегаловирусной инфекции у плода лишь в редких случаях.

Кожные проявления. У новорожденных отмечаются вторичная по отношению к тромбоцитопении петехиальная сыпь, желтуха, вызванная гепатитом, и характерные «черничные» пятна вследствие кожного эритропоэза. Петехии и желтуха наблюдаются у примерно 70% детей с активными проявлениями цитомегаловирусной инфекции. Кожный эритропоэз, также известный под названием «тромбоцитопеническая пурпура» и синдром «черничных пятен», может также наблюдаться при врожденной краснухе, токсоплазмозе и дискразиях крови. Эти высыпания пурпурного цвета определяются при рождении, развиваются в течение первых 24-48 часов жизни и представлены папулами 2-10 мм в диаметре.

Для высыпаний изначально характерна темно-синяя или фиолетовая окраска, затем они приобретают красный или медный оттенок. Несмотря на присутствие вируса в организме, высыпания постепенно регрессируют в течение первых шесть недель жизни. При гистологическом исследовании обнаруживают бляшкоподобные скопления ядерных клеток и безъядерных эритроцитов в ретикулярном слое дермы.

Другие клинические данные. Включают гепатоспленомегалию практически у всех новорожденных, микроцефалию, перивентрикулярные кальцификаты, вентрикуломегалию, энцефалит, хориоретинит, глухоту или нарушения развития нервной системы, а также задержку внутриутробного и послеродового развития. Исследования показывают, что 22-65% детей с активными симптомами инфекции, а также 6-23% детей с бессимптомным течением заболевания после перенесенной цитомегаловирусной инфекции теряют слух.

2. Перинатальная цитомегаловирусная инфекция:

Анамнез. В отличие от врожденной цитомегаловирусной инфекции, перинатальная форма заболевания не приводит к диффузному поражению внутренних органов и центральной нервной системы. Передача вируса происходит при контакте с выделениями из половых путей, при грудном вскармливании, а также при переливании крови в возрасте 4-16 недель. Чаще всего наблюдаются асимптомагическое течение инфекции, в некоторых случаях развивается лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и афибрильный пневмонит.

Кожные проявления. Обычно отсутствуют. Атипичными формами цитомегаловирусной инфекции являются склеродермия, синдром Джанотти-Крости, серый оттенок кожи, гепатоспленомегалия и самокупирующиеся нарушения дыхания у недоношенных детей, а также васкулиты кожи. Сообщалось о язвах в области промежности у иммунокомпетентного недоношенного ребенка.

3. Цитомегаловирусная инфекция у детей и взрослых:

Анамнез. В большинстве случаев цитомегаловирусная инфекция у пациентов со сниженным иммунитетом протекает бессимптомно, иногда наблюдаются мононуклеозоподобные симптомы. Причиной около 10% случаев инфекционного мононуклеоза является цитомегаловирус, при этом симптомы заболевания (лихорадка, недомогание, спленомегалия, гепатит, периферический и атипичный лимфоцитоз) практически неотличимы от инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, однако в случае цитомегаловирусной инфекции не наблюдаются фарингит и лимфаденопатия, не обнаруживаются гетерофильные антитела, поэтому цитомегаловирусный мононуклеоз обозначают также как «гетерофил-отрицательный мононуклеоз». В случае, если цитомегаловирусный мононуклеоз развивается спустя 3-6 недель после переливания крови, говорят о «постперфузионном синдроме».

На фоне синдрома медикаментозной гиперчувствительности (СМГЧ) сообщалось о реактивации различных герпесвирусов, в том числе цитомегаловируса человека, вируса Эпштейна-Барр, ВПГ6 и ВПГ7, что в некоторых случаях может привести к полиорганной недостаточности после прекращения приема причинного лекарственного препарата.

Кожные проявления. По типу краснухи или кори развиваются редко. В случае назначения ампициллина у 80-100% зараженных лиц в течение одной недели развивается кореподобная сыпь. Существуют сообщения о ассоциации цитомегаловирусного мононуклеоза и узловатой эритемы и крапивницы. В тяжелых случаях СМГЧ сообщалось о кожных язвах вследствие цитомегаловируса.

4. Цитомегаловирусная инфекция у детей и взрослых со сниженным иммунитетом:

Анамнез. У пациентов со сниженным иммунитетом значительно повышен риск развития первичной цитомегаловирусной инфекции, а также реактивации вируса вследствие персистирующей виремии и диссеминированного поражения органов. Использование таких препаратов, как азатиоприн и циклофосфамид, в качестве монотерапии и в сочетании с системными глюкокортикоидами и другими иммуносупрессорами, может приводить к реактивации инфекции.

Пересадка органов. Пересадка от цитомегаловирус-положительного донора пациенту, неинфицированному цитомегаловирусом, приводит к значительному повышению риска развития посттрансплантационной цитомегаловирусной инфекции. В группу риска входят также пациенты, получающие терапию антителами к анти-Т-клеткам и сероконверсию к герпес-вирусу 6 типа. После первичной инфекции пересаженного органа развиваются пневмонии, энтерит, гепатит, ретинит и поражение центральной нервной системы.

Пересадка костного мозга. Сопровождается меньшим риском развития цитомегаловирусной инфекции в случае серонегативного донора и использования продуктов крови без лейкоцитов. Фактором риска для реактивации инфекции являются серопозитивный реципиент, болезнь «трансплантат против хозяина» и снижение числа Т-клеток в аллотрансплантате. В случае развития пневмонии смертельный исход наступает в 60-80% случаев без лечения и в 50% случаев при специфическом противовирусном лечении и введении иммуноглобулина.

ВИЧ-инфицированные пациенты. До начала внедрения в клиническую практику активной антиретровирусной терапии до 20% ВИЧ-инфицированных пациентов страдали цитомегаловирусным ретинитом. В настоящее время после начала использования антиретровирусной терапии и нормализации уровня CD4 клеток наблюдаются купирующиеся под воздействием иммунной системы витреиты с воспалением заднего сегмента. Кроме того, встречаются энцефалопатии, периферические полирадикулопатии, пневмонии, а также колиты.

Кожные проявления. Кожные проявления цитомегаловирусной инфекции у пациентов со сниженным иммунитетом встречаются реже, чем поражения внутренних органов. Наиболее часто наблюдаются перианальные и ректальные язвы. Могут также выявляться плотные гиперпигментированные узлы и бляшки, папулы, везикулобуллезные элементы, пурпура, петехии. Опубликованы описания бородавчатых и некротических узлов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Некоторые из перечисленных выше кожных проявлений могут развиваться вследствие инфицирования эндотелия кровеносных сосудов кожи.

в) Анализы при ЦМВ-инфекции. «Золотым стандартом» диагностики цитомегаловирусной инфекции является выделение культуры вируса из крови с использованием человеческих фибробластов. Несмотря на тот факт, что вирус обладает цитопатическим эффектом, в культуре клеток для развития этого эффекта требуется несколько дней или недель. Для диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции возможно определение вируса в моче или слюне с помощью культурального метода и ПЦР-диагностики.

Характерной гистологической особенностью цитомегаловирусной инфекции является наличие увеличенных клеток с ядерными включениями. В небольших кровеносных сосудах кожи наблюдаются увеличенные эндотелиальные клетки с крупными внутриядерными включениями. Цитопатические изменения, наблюдаемые в просвете сосудов, варьируют в зависимости от стадии инфекции в каждой клетке, в том числе внутриядерные и внутрицитоплазматические включения. Гистологический диагноз специфический, но чувствительность низкая.

В настоящее время существует множество быстрых и надежных методов определения антигенов и нуклеарных кислот цитомегаловируса в клетках и тканях. К ним относятся метод определения антигенов вируса в крови (определяется рр65 в нейтрофилах периферической крови), метод гибридного захвата (определяется ДНК цитомегаловируса в лейкоцитах), а также качественная и количественная ПЦР-реакции. У пациентов с нормальным иммунитетом во время первичной инфекции выявляются антитела класса IgM. Чувствительность существующего в настоящее время иммуноферментного анализа для определения IgM колеблется. Ревматоидный фактор и IgM-антитела к вирусу Эпштейна-Барр могут давать ложноположительный результат. В период активной инфекции IgG может не определяться, однако четырехкратное увеличение титра IgG указывает на наличие инфекции.

Существуют определенные трудности в диагностике латентной цитомегаловирусной инфекции, поскольку наличие вируса в организме не означает развития латентности после перенесенной первичной инфекции.

г) Осложнения. Возможными осложнениями постнатальной цитомегаловирусной инфекции являются интестинальная пневмония, гемолитическая анемия, инфаркт селезенки, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, гепатит, синдром Гийена-Барре, менингоэнцефалит, миокардит, артрит и гастроинтестинальные/мочеполовые синдромы (например, колит, эзофагит, цервицити синдромы поражения уретры).

д) Прогноз и течение. Для пациентов с нормальным иммунитетом характерно самоизлечение от цитомегаловирусной инфекции. У пациентов с иммунодефицитом прогноз плохой, уровень смертности составляет около 85%.

е) Лечение ЦМВ-инфекции. У иммунокомпетентных лиц инфекция протекает в большинстве случаев бессимптомно и не требует специфического лечения. Разрешенными противовирусными препаратами для системного лечения цитомегаловирусной инфекции являются ганцикловир, валацикловир, фоскарнет и цидофовир. Антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфицированных больных эффективно уменьшает виремию и предупреждает развитие цитомегаловирусного ретинита. Ганцикловир и валацикловир также используются для профилактики цитомегаловирусной инфекции. Ни один из перечисленных выше препаратов не рекомендуется для лечения врожденной цитомегаловирусной инфекции.

ж) Профилактика. Профилактика развития цитомегаловирусной инфекции достигается за счет пересадки тканей и переливания крови от цитомегаловирус-негативных доноров. Возможно проведение превентивного и профилактического лечения ганцикловиром пациентов с иммунодефицитом при высоком риске развития инфекции при переливании крови или пересадке органов. Фактором риска является также виремия. Польза профилактического лечения вместо превентивного пока не ясна.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при внезапной экзантеме (детской розеоле, шестой болезни, инфекции ВГЧ-6)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2019