Парвовирус В19 - краткий обзор:
- Вызывает инфекционную эритему, пятую болезнь.
- Пятая болезнь у детей проявляется симптомом «нашлепанных щек», после которого появляются эритематозные высыпания на коже туловища и конечностей.
- Характерны симметричные полиартриты, в особенности поражение мелких суставов.
- Вызывает поражение по типу носок и перчаток (папулы, пурпура, зудящая эритема, отек), а также петехии на коже кистей и стоп, лихорадку и эрозии во рту у подростков.
- В случае хронической анемии у людей со сниженным иммунитетом и повышенным разрушением эритроцитов существует риск развития апластического криза и отека плода.

а) Эпидемиология. Инфекционная эритема (пятая болезнь) встречается повсеместно, заболевание наблюдается во всех возрастных группах и не зависит от времени года. Пик заболеваемости приходится на конец зимы — начало весны, вспышки чаще всего регистрируются в школьных коллективах. С возрастом процент людей, у которых с помощью серологических реакций выявляются специфические антитела, увеличивается. Серопозитивными являются более 90% взрослого населения. Считается, что после перенесенной инфекции, вызванной вирусом В19 формируется пожизненный иммунитет.

Инкубационный период инфекционной эритемы составляет от 4 до 15 дней. Через 6-14 дней после проникновения вируса через слизистую оболочку носа наступает период виремии, сопровождающийся неспецифическими жалобами и невысокой лихорадкой, после чего через 17-18 дней развивается кожная сыпь. Парвовирус В19 распространяется воздушно-капельным путем и проникает в кровь, при этом ДНК вируса обнаруживают в слизистом отделяемом респираторного тракта зараженных людей. После появления сыпи вирус не определяется в слизистом секрете и сыворотке крови, поэтому больные заразны только в период до появления кожных проявлений.

Заражение может происходить контактным путем, при этом заболеваемость членов семьи больного составляет примерно 50%. Вирус может передаваться при переливании крови, а также от матери плоду. Вследствие того, что неинкапсулированный вирус не разрушается под действием тепла и химических веществ, которые используются для инактивации ВИЧ и гепатита, заражение вирусом В19 при переливании крови является очень сложной проблемой.

б) Этиология и патогенез. Вирус В19 принадлежит к семейству парвовирусов и роду Erythrovirus. Вирус не имеет капсулы и состоит из одноцепочечной ДНК, являясь самым маленьким (от 18 до 26 нм) известным вирусом, содержащим одноцепочечную ДНК. Инфекции парвовирусами широко распространены в ветеринарной практике, однако считаются, что вирусы, поражающие животных, не передаются человеку.

Патогенез инфекционной эритемы до конца не изучен, однако считается, что в нем могут участвовать иммунные комплексы. Тяжелые проявления инфекции, возможно, связаны с вирусным поражением клеток — предшественников эритроцитов. Существуют данные, что рецептором для вируса является антиген Р группы крови. Люди, не имеющие данный антиген, оказываются невосприимчивыми к вирусу В19. У людей с повышенным уровнем разрушения красных кровяных телец и нуждающихся в компенсаторном увеличении продукции эритроцитов, инфекция, вызванная вирусом В19, может приводить к транзиторному апластическому кризу. К данной категории пациентов относятся люди, страдающие анемией, вызванной острой и хронической потерей крови. Поражение эритробластов развивающегося плода может приводить к гемолизу и анемии в случае сниженной выживаемости эритроцитов, что, в свою очередь, в ряде случаев ведет к врожденной сердечной недостаточности, отеку и возможной гибели плода.

в) Клиника инфекционной эритемы (пятой болезни):

1. Инфекция парвовирусом В19 у детей. Чаще всего протекает бессимптомно. Пятая болезнь, клинические симптомы которой связаны с заражением вирусом, обычно начинается с неспецифических симптомов, таких как головная боль, насморк, невысокая лихорадка, которые развиваются за два дня до появления сыпи. Пациенты могут жаловаться на головную боль, повышение температуры тела, недомогание, боли в мышцах, насморк, диарею, тошноту, кашель, конъюнктивиты, а также кожную сыпь. У 10% пораженных детей наблюдаются артралгии и артриты, чаще крупных суставов. Длительно существующие признаки поражения суставов могут указывать на развитие ювенильного ревматоидного артрита.

Характерная сыпь начинается с симптома «нашлепанных щек» — склонных к слиянию отечных эритематозных бляшек в области маляров. Через 1-4 дня сыпь пости полностью разрешается, одновременно с этим на коже туловища, шеи и разгибательных поверхностях конечностей появляются пятна от розового до ярко-красного цвета и папулы. Для высыпаний характерно некоторое центральное просветление. Элементы сыпи могут сливаться, принимать кольцевидную форму, а также появляться на коже ладоней и подошв. Высыпания существуют в среднем 5-9 дней, но при воздействии провоцирующих факторов, таких как солнечные лучи, физическая нагрузка, ванны, колебания температур и стресс, могут персистировать недели и месяцы. Сыпь у детей чаще всего сопровождается зудом.

Существуют отдельные описания случаев сочетания инфекции вирусом В19 с васкулитами, в т.ч. пурпурой Шенляйна-Геноха. Может также наблюдается энантема, представленная эритемой языка и глотки, а также красными пятнами на слизистой оболочке щек и неба.

2. Инфекция парвовирусом В19 у взрослых. В первую очередь проявляется острой артропатией, развивающейся чаще у женщин. Поражаются мелкие суставы кистей, а также коленные, позвоночные и костохондральные суставы. Симметричные полиартриты развиваются и проходят внезапно, в некоторых случаях, однако, персистируют в течение нескольких месяцев, часто напоминая симптомы болезни Лайма или ревматоидного артрита.

Общие симптомы у взрослых более выражены, чем у детей. В большинстве случаев наблюдаются лихорадка, лимфаденопатия, артриты средней тяжести, при этом кожная сыпь отсутствует. У мужчин чаще всего наблюдается гриппоподобный синдром, в то время как у женщин заболевание протекает в более тяжелой форме с поражением суставов и развитием кожной сыпи. После перенесенной инфекции в течение нескольких недель могут сохраняться слабость, недомогание и депрессия. В некоторых случаях, как и у детей, наблюдается бессимптомное течение инфекции (до 26% случаев заражения). Наряду с другими симптомами пятой болезни парвовирус В19 может вызывать онемение и парестезии пальцев. Зуд может наблюдаться и при отсутствии кожной сыпи. Инфекцию парвовирусом В19 следует исключать в случае сочетанного возникновения кожного зуда и острого поражения суставов.

У взрослых кожные высыпания представлены пятнами с фестончатыми очертаниями в области конечностей, в редких случаях наблюдается симптом «нашлепанных щек». Другие кожные симптомы включают пурпуру, пузырьки и пустулы, шелушение кожи ладоней и подошв, экзантему с пятнами Коплика, ливедо.

в) Папулезно-пруригинозный синдром поражения по типу перчаток и носков. В 1990 г. впервые был описан синдром пруригинозной эритемы и отека кистей и стоп, сопровождающийся пе-техиями, лихорадкой и эрозиями во рту. Этот редкий вид экзантемы, известный также под названием «papular purpuric gloves-and-socks syndrome», наблюдается в основном у подростков и взрослых людей и в редких случаях у детей. После продромального периода, сопровождающегося небольшой лихорадкой, миалгиями, недомоганием и артралгиями, появляются симметричные эритема и отек дистальных отделов конечностей.

г) Анализы при инфекционной эритеме. У больных инфекционной эритемой результаты лабораторных исследований, включая уровень ретикулоцитов, гематокрита, печеночных и почечных проб, сохраняются в пределах нормальных значений. У пациентов с апластическим кризом выявляют ретикулоцитопению и анемию, тяжесть которых зависит от степени предшествующей анемии. Ретикулоцитопения, анемия, лимфопения, нейтропения и тромбоцитопения могут возникать и у здоровых людей в случае инфицирования вирусом В19, однако в большинстве случаев это не приводит к развитию клинических симптомов. В редких случаях определяется ревматоидный фактор (при артритах в сочетании с парвовирусной инфекцией) и ускорение СОЭ.

Определение уровня антител класса IgM указывает на наличие свежей инфекции. С помощью методов радиоиммунного и иммуноферментного анализов антитела класса IgM можно определить уже спустя несколько дней от начала заболевания. На втором месяце после начала заболевания наблюдается снижение титра антител класса IgM, которые могут определяться еще в течение шести месяцев. Антитела класса IgG выявляют с помощью тех же методов диагностики, начиная с седьмого дня после начала заболевания и далее в течение нескольких лет, являясь, таким образом, подтверждением перенесенной инфекции. У пациентов с иммунодефицитными состояниями антитела к парвовирусу зачастую не определяются.

д) Специальные исследования при инфекционной эритеме. Гистологическое исследование различных тканей выявляет гомогенные внутриядерные включения с периферическими конденсатами хроматина в эритроидных прекурсорных клетках. При электронной микроскопии этих включений обнаруживаются частицы, похожие на парвовирус. В тканях плода может также наблюдаться лейкоэритробластная реакция. Гистологические изменения в коже пациентов с инфекционной эритемой включают скудный поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, который не является диагностическим признаком.

Для определения ДНК иарвовируса В19 применяется ПЦР. Этот метод считается одним из наиболее чувствительных для обнаружения вирусов в ряде различных образцов, в том числе сыворотке или плазме, амниотической жидкости, плодной или плацентарной ткани или костном мозге. Он считается методом выбора у пациентов с ослабленным иммунитетом. Иммуногистохимический метод может применяться для обнаружения антигена парвовируса В19 в ряде различных тканей.

е) Осложнения инфекционной эритемы. В связи со все более возрастающим интересом к парвовирусу В19 число описанных осложнений инфекции также увеличивается. Чаще всего инфекция протекает субклинически, однако зачастую наблюдаются гематологические, ревматологические и неврологические нарушения.

1. Транзиторный апластический криз. У пациентов с хронической гемолитической анемией наиболее частой причиной транзиторного апластического криза является инфекция, вызванная парвовирусом В19, что наблюдается при таких заболеваниях, как серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз, гетерозиготная β-талассемия, недостаточность пируваткиназы, аутоиммунная гемолитическая анемия, а также других состояниях, сопровождающихся сниженным уровнем продукции эритроцитов или повышенным уровнем их разрушения. Апластический криз может быть первым проявлением гематологического заболевания. У пациентов типично отмечаются лихорадка и конституциональные жалобы, а неделю спустя развиваются усталость, бледность и прогрессирующая анемия. Кожные проявления при апластическом кризисе наблюдаются редко. Уровень гемоглобина может упасть ниже 4мкг/дл и не связан с производством ретикулоцитов. Исследование костного мозга показывает гипоплазию или аплазию эритроидных серий. Может потребоваться трансфузия эритроцитов, и большинство пациентов выздоравливают через неделю, хотя при отсутствии лечения проблема может стать фатальной. Транзиторная аплазия эритроцитов возможна у здоровых людей без наличия гематологических аномалий. Аплазию можно пропустить, если отсутствует заболевание с сокращенным циклом выживания эритроцитов, поскольку гемоглобин не падает достаточно низко для появления симптомов.

2. Хроническая инфекция, вызванная вирусом В-19. У пациентов со сниженным иммунитетом инфицирование вирусом В19 может вызывать тяжелую длительную анемию вследствие постоянного разрушения клеток-предшественниц эритроцитов. Случаи парвовирус-ассоциированной хронической анемии наблюдались у ВИЧ-положительных пациентов, реципиентов трансплантатов, у пациентов с врожденными иммунодефицитными состояниями, острыми лейкемиями, СКВ, а также в течение первого года после перенесенного иммунодефицита. В таких случаях внутривенное введение у-глобулина вызывало значительное улучшение, доказывая тем самым тот факт, что антитела являются главным механизмом защиты организма человека от парвовирусной инфекции.

3. Инфицирование плода вирусом В19. Может протекать без осложнений, однако в некоторых случаях приводит к внезапным абортам (особенно в первом триместре беременности), отеку плода (встречается наиболее часто) во второй половине беременности, врожденной анемии и даже поздней смерти плода. Наиболее частым осложнением внутриматочной инфекции В19 является водянка плода. Поскольку вирус В19 поражает клетки-предшественницы эритроцитов, у плода может развиваться интенсивный гемолиз, приводящий к тяжелой анемии, аноксии тканей, тяжелой сердечной недостаточности и генерализованным отекам. С помощью ультразвукового исследования определяются подкожные отеки, асцит, плевральный и перикардиальные выпоты, отек плаценты и полигидрамнион. В среднем риск гибели плода составляет 6,5%. Риск гибели плода у женщин с неопределенным серологическим статусом ниже 2,5% при бытовом заражении и 1,5% при значительной экспозиции вирусом. Несмотря на это, у большинства беременных женщин инфекция, вызванная вирусом В19, не вызывает тяжелого поражения плода. Более того, около половины женщин детородного периода имеют специфический иммунитет вследствие ранее перенесенной вирусной инфекции.

Поскольку известно, что у животных парвовирусы тератогенны, выражалась обеспокоенность по поводу того, не вызывают ли эти вирусы врожденные дефекты у людей. В сыворотке 253 младенцев с широким спектром врожденных аномалий не были обнаружены специфические для парвовируса IgM антитела, что указывало бы на перенесенную инфекцию. Опубликовано одно сообщение об инфицированном вирусом В-19 выкидыше с аномалиями глаз и еще одно сообщение об инфицированном выкидыше с расщелинами губ нёба и микрогнатией. В редких сообщениях описываются аномалии сердца, неврологические проблемы и узелки по типу «булочки с изюмом». Исходя из этих немногих исследований, был сделан вывод, что парвовирус В19 не является частой причиной врожденных дефектов.

4. Другие осложнения. Имеются сообщения, что инфекция В19 вызывала энцефалит, менингит, брахиальный неврит, синдром по типу миастении и угнетение моторной функции. Парвовирус считался причиной гранулематоза с полиангиитом (болезни Вегенера), узловатого полиартериита, болезни Кавасаки и картины по типу системной красной волчанки. Кроме того, имеются сообщения о других гематологических осложнениях, в том числе идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, транзиторной нейтропении, миокардите, гемофагоцитарном синдроме и синдроме Блэкфена-Даймонда.

е) Прогноз и течение. Инфекция, вызванная вирусом В19, у здоровых людей протекает с полным выздоровлением, при этом кожная сыпь и артропатии разрешаются в течение 1-2 недель, в некоторых случаях, однако, персистируют в течение нескольких месяцев. В случае развития транзиторного апластического криза возможен летальный исход, однако большинство пациентов выздоравливает в течение одной недели. Хроническая анемия, вызванная вирусом В19, хорошо поддается терапии гама-глобулином. Отек плода без лечения может приводить к его гибели.

к) Лечение инфекционной эритемы. Специфического лечения инфекции, вызванной парвовирусом В19, не разработано. Инфекционная эритема является доброкачественным состоянием и в большинстве случаев не требует лечения. В некоторых ситуациях необходимо назначение симптоматического лечения, направленного на уменьшение тяжести таких симптомов, как зуд, артралгии, вялость и недомогание. Успешное лечение хронической анемии, ассоциированной с вирусом В19, возможно с помощью внутривенного вливания иммуноглобулина, содержащего нейтрализующие вирус антитела. При развитии жизнеугрожающего транзиторного апластического криза могут понадобиться оксигенотерапия и переливание крови.

Беременным женщинам, имевшим контакт с больным парвовирусом В19, необходимо серологическое тестирование в целях определения антител IgG и IgM к вирусу В19 и дальнейшие регулярные УЗИ. Признаки отека плода требуют проведения кордоцентеза для выявления анемии, вирусной ДНК, уровня IgG и IgM. Необходимость лечения инфицированного плода дискутируется. Некоторые придерживаются тактики наблюдения, аргументируя это частым спонтанным самоизлечением. Плод с тяжелой анемией зачастую лечат с помощью обменного внутриматочного переливания, что, однако, связано с большим риском для плода.

л) Профилактика и прививки от инфекционной эритемы. Вакцины для профилактики инфекции вируса В19 не существует (находится на стадии клинических испытаний). Также неизвестно, предотвращает ли развитие или увеличивает продолжительность течения инфекции назначение иммуноглобулина после контакта с вирусом.

Поскольку пациенты с инфекционной эритемой перестают быть заразными с первыми симптомами заболевания, контрольные меры в их отношении не эффективны. Более того, в случае госпитализации специфические меры предосторожности не требуются. Так как вирус передается до появления сыпи, инфекция легко распространяется при длительном близком контакте.

Пациенты с апластическим кризом и состояниями иммуносупрессии в случаях хронической В19-ассоциированной анемии имеют высокий уровень виремии и являются особо заразными. При госпитализации они должны быть помещены в специальные изоляторы. Уход за ними не должны осуществлять беременные медицинские работники. Риск развития нозокомиальных инфекций при госпитализации таких пациентов и несоблюдении адекватных профилактических мер повышен.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при инфекционном мононуклеозе (инфекции вируса Эпштейна-Барра)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2019