Поражения кожи при сахарном диабете

Сахарный диабет - краткий обзор:

- Частота распространения диабета в США равномерно повышается параллельно с повышением частоты ожирения.

- 11 % затрат в области здравоохранения в США связаны с диабетом.

- Метаболические нарушения глюкозы и инсулина непосредственно связаны с диабетическим утолщением кожи, ограничением подвижности суставов, эруптивными ксантомами и черным акантозом.

- Нейропатия, васкулопатия и иммунные нарушения, ассоциированные с диабетом, напрямую способствуют образованию язв на нижних конечностях и некоторых кожных инфекций.

- К сопутствующим диабету кожным симптомам с неизученным патогенезом относятся: липоидный некробиоз, анулярная гранулема, диабетическая дермопатия, приобретенный перфорирующий дерматоз и диабетический пузырь.

а) Эпидемиология. Более 24 миллионов американцев страдают от этой болезни, и около 11% ($92 млрд) всех расходов США на здравоохранение было направлено на обеспечение медицинской помощью больных диабетом в 2002 году.

Крупные исследования показали, что строгий контроль уровня глюкозы в крови уменьшает проявления микроангиопатий, а именно, ретинопатии, нейропатии, нефропатии. Однако в случае поражения коронарных артерий, основной причины, приводящей к появлению осложнений и смерти у пациентов с диабетом, строгий контроль глюкозы не улучшает прогноз при длительности заболевания более 10 лет.

В одном крупном рандомизированном исследовании с участием примерно трети пациентов с ИБС показано, что строгий контроль глюкозы в крови, напротив, ассоциирован с повышением риска смертности. В случае же рано диагностированного сахарного диабета 2 типа при столь же строгом контроле глюкозы наблюдается долгосрочная положительная динамика. В новых рекомендациях но контролю за уровнем глюкозы в крови (HbA1c <7%) предпринята попытка найти баланс между всеми существующими доказательствами. Эти данные и рекомендации недавно были опубликованы.

Строгий гликемический контроль может оказывать положительное действие на подкласс диабет-ассоциированных кожных заболеваний, хотя доказательств недостаточно.

Диабет характеризуется состоянием относительной или абсолютной инсулиновой недостаточности, что ведет к серьезным нарушениям метаболизма глюкозы, жиров и белков. При диабете 1 типа (ранее называемом инсулин-зависимым СД) недостаточность инсулина возникает вследствие постепенного иммунно-обусловленного разрушения островков бета-клеток поджелудочной железы, что проявляется наличием аутоантител.

При диабете 2 типа (ранее называемом инсулин-независимым СД) хроническая гипергликемия развивается преимущественно вследствие резистентности к инсулину органов-мишеней с последующим прогрессирующим снижением высвобождения инсулина поджелудочной железой, связанным с процессом старения. Уровень глюкозы в крови натощак > 126 мг/дл или разовое значение > 200 мг/дл в двух отдельных анализах подтверждает диагноз диабета. По современным представлениям диабет также может быть диагностирован при уровне HbA1c > 6,5%.

Генетическая предрасположенность и выраженная взаимосвязь с ожирением отмечается при диабете 2 типа. При обоих типах диабета изменения со стороны инсулина и повышение уровней глюкозы крови приводят к метаболическим, сосудистым, невропатическим и иммунологическим нарушениям. Органы-мишени, поражаемые при диабете, включают сердечно-сосудистую и нервную системы, почки, глаза и кожу.

Ведение пациентов с диабетом

б) Этиология и патогенез. Почти все пациенты с диабетом имеют кожные проявления, связанные с их основным заболеванием, в том числе перечисленные в блоке выше. Некоторые диабет-ассоциированные кожные симптомы являются прямым результатом метаболических изменений, таких как гипергликемия и гиперлипидемия. Прогрессирующее повреждение сосудистой, нервной или иммунной систем также в значительной степени способствует развитию кожных проявлений. Механизмы других диабет-ассоциированных кожных поражений остаются неизвестными.

Гипергликемия ведет к неферментному гликозилированию (НФГ) различных структурных и регуляторных белков, в том числе коллагена. Хотя НФГ происходит в норме в процессе старения, при диабете оно в существенной степени ускоряется. НФГ ведет к образованию конечных продуктов гликилирования (advanced glycation end products — AGEs), ответственных за снижение как растворимости в кислоте, так и ферментативного расщепления кожного коллагена. Полагают, что такие состояния, как диабетическое утолщение кожи и ограничение подвижности суставов, являются результатом накопления AGEs.

Исследования показывают, что уровень кожных AGEs значительно коррелирует с тяжестью ретинопатии, нефропатии и другими микроваскулярными осложнениями диабета.

При сахарном диабете (СД) также развиваются нарушения иммунорегуляторных механизмов. Гипергликемия и кетоацидоз снижают активность процессов хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидную активность лейкоцитов. В прошлом основной причиной летальности при диабете являлись инфекции. Эта ситуация значительно изменилась с улучшением контроля за уровнем глюкозы и применением антибактериальных препаратов. Несмотря на эти улучшения, некоторые инфекции, такие как злокачественный отит наружного уха, инфекции, вызывающие некроз мягких тканей, и истощающий мукоромикоз, у пациентов с диабетом встречаются наиболее часто.

Способствовать кожному поражению также могут метаболические нарушения, включая гиперинсулинемию, как это наблюдается на ранних стадиях инсулин-резистентного диабета 2 типа. Действие инсулина на рецептор инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), по-видимому, вызывает патологическую эпидермальную пролиферацию и приводит к развитию черного акантоза. Нарушение метаболизма липидов встречается при диабет-ассоциированной инсулиновой недостаточности. Активность липопротеинлипазы напрямую зависит от инсулина, что делает инсулин основным фактором в переработке обогащенных триглицеридами хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности.

У пациентов с инсулин-дефицитным диабетом нарушения в расщеплении липидов могут приводить к значительной гипертриглицеридемии, что проявляется в виде эруптивных ксантом на коже. Естественно, что нарушения расщепления липидов также играют существенную роль в развитии диабетических васкулопатий.

Макро- и микроангиопатия значительно усугубляют течение кожных осложнений диабета. У пациентов с диабетом отмечается повышенная «негерметичность» или проницаемость сосудистой стенки, снижение реактивности сосудов на симпатическую иннервацию и гипоксемический стресс. В сочетании с артериосклерозом крупных сосудов, эти микроваскулярные нарушения способствуют образованию диабетических язв. Кроме того, при диабете развивается потеря кожной иннервационной чувствительности, что предрасполагает к инфекциям и повреждениям.

Утрата нейровоспалительных клеточных сигналов является причинным фактором развития незаживающих язв нижних конечностей. У пациентов с диабетом и отсутствием вибрационной чувствительности нижних конечностей риск ампутации нижней конечности повышен в 15,5 раз.

Кожные проявления, сочетанные с сахарным диабетом (СД), описаны в следующем разделе и характеризуются состояниями, имеющими признаки метаболического, васкулярного, неврологического или иммунологического патогенеза, который вызывается нарушениями со стороны глюкозы и инсулина, а также сочетанными с диабетом расстройствами с неясным патогенезом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Черный акантоз при сахарном диабете"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2019

Ваши замечания и вопросы: