Черный акантоз при сахарном диабете

а) Эпидемиология. Черный акантоз, по-видимому, представляет собой наиболее легко диагностируемый кожный симптом диабета. Черный акантоз распространен в общей популяции, и большинство случаев связано с ожирением и инсулиновой резистентностью. В некоторых случаях также определяется повышенная продукция андрогенов.

Получены данные о случаях лекарственного и идиопатического, а также семейного черного акантоза. Однако в целом черный акантоз следует рассматривать как прогностический признак развития диабета 2 типа. Распространенность чернеющего акантоза неодинакова в разных этнических группах. Согласно одному из исследований несмотря на сопоставимый уровень ожирения, распространенность заболевания оказалась меньше среди европеоидного населения (0,5%) и латиноамериканцев (5%) по сравнению с афроамериканцами (13%).

Эти данные позволяют предположить генетическую предрасположенность или повышенную чувствительность кожи к гиперинсулинемии среди некоторых популяций. Хотя исторические данные обращают наше внимание на взаимосвязь между акантозом и злокачественными новообразованиями, на самом деле эта взаимосвязь достаточно слаба. Лишь при особенно бурном начале заболевания, ярких клинических проявлениях или в случае развития черного акантоза у взрослого пациента, не страдающего ожирением или диабетом, обосновано проведение скрининга исследования на предмет злокачественных образований. По опыту автора, наблюдавшего за более чем 12000 пациентов с раковыми опухолями, лишь у двух из них развился черный акантоз.

Черный акантоз при сахарном диабете
Черный акантоз с поражением шеи.

б) Этиология и патогенез. В понимании патогенеза черного акантоза в настоящее время отмечаются некоторые достижения. Совершенно очевидно, что инсулин играет центральную роль в развитии акантоза. У женщин с гиперандрогенизмом и инсулиновой резистентностью, страдающих акантозом, можно обнаружить утрату функциональных мутаций рецептора инсулина или рецептора антиинсулиновых антител (синдром типа А и типа В).

Считается, что избыточная стимуляция фактора роста в коже вызывает аберрантную пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, в результате чего развиваются клинические проявления черного акантоза. При состояниях инсулинрезистентности и гиперинсулинемии акантоз может развиваться вследствие избыточного связывания инсулина к рецепторам ИФР-1 на кератиноцитах и фибробластах. Рецепторы ИФР-1 экспрессируются на базальных кератиноцитах и стимулируются при пролиферативных состояниях.

Исследования показывают, что высокие концентрации инсулина стимулируют пролиферацию фибробластов через рецепторы ИФР-1 в условиях in vitro.

С акантозом были связаны и другие члены семейства рецептора тирозинкиназы, включая рецепторы эпидермального фактора роста и фибробластного фактора роста. Несколько генетических синдромов [синдром Крузона и синдром SADDAN (severe achondroplasia with developmental delay and acanthosis nigricans — тяжелая ахондроплазия с задержкой развития и черным акантозом)] с мутациями рецептора фибробластного фактора роста 3 приводят к развитию черного акантоза при отсутствии гиперинсулинемии или ожирения.

Этот рецептор фактора роста вовлекается в патогенез черного акантоза. Данные из нескольких сообщений о случаях черного акантоза в сочетании со злокачественными новообразованиями позволяют предположить, что трансформирующий фактор роста β, высвобождаемый из опухолевых клеток, может стимулировать пролиферацию кератиноцитов через рецепторы эпидермального фактора роста. Данные в пользу роли различных факторов роста в патогенезе черного акантоза продолжают накапливаться.

В дополнение к непосредственным эффектам гиперинсулинемии на кератиноциты, инсулин также, по-видимому, повышает уровни андрогенов у женщин. Высокие уровни инсулина стимулируют продукцию андрогена яичниками и гипертрофию яичников с кистозными изменениями. Хотя черный акантоз и сочетается с повышенными уровнями андрогенов, при синдроме поликистоза яичников достоверный ответ на антиандрогенную терапию отсутствует, что указывает на соотносительную важность гиперинсулинемии по отношению к гиперандрогении при черном акантозе. Есть данные о том, что некоторые лекарственные препараты также вызывают черный акантоз, в том числе системные глюкокортикоиды, никотиновая кислота и эстрогены, такие как диэтилстильбэстрол.

Черный акантоз при сахарном диабете
Черный акантоз с поражением подмышечной области множественными акрохордонами.

в) Клиническая картина: кожные проявления. Черный акантоз проявляется папилломатозным кожным утолщением от коричневого до серо-черного цвета на сгибательных поверхностях и в областях складок, включая заднелатеральную поверхность шеи, подмышечную впадину, мошонку и складки на животе. Распространение обычно симметричное. Пораженная кожа имеет грязноватую бархатистую поверхность. В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться поверхности слизистых оболочек полости рта, пищевода, глотки, гортани, конъюнктив и аногенитальной области. Однако в целом наиболее часто и тяжело поражается задняя поверхность шеи. Хорошо описано образование поверхностных акрохордонов на участках пораженной кожи.

В особенно тяжелых случаях может наблюдаться поражение кожи задней поверхности кистей над костными выступами пальцев и даже ладоней. При вовлечении в патологический процесс ладоней их специфический морщинистый внешний вид был назван «синдромом рубцевания ладоней» (tripe palms), что обычно сочетается с черным акантозом, наблюдаемым при злокачественных новообразованиях. В большинстве случаев наиболее важным симптомом при распознавании чернеющего акантоза была ассоциированная гиперинсулинемия, которая хорошо известна как один из факторов риска развития диабета 2 типа и метаболического синдрома.

Гистологическое исследование позволяет выявить папилломатоз и гиперкератоз при минимальном акантозе. С некоторым непостоянством отмечалась гиперпигментация базального слоя; коричневый цвет поражений связывают преимущественно с гиперкератозом.

г) Лечение черного акантоза. Методы лечения черного акантоза в целом неэффективны. Местное лечение кальципотриолом, салициловой кислотой, мочевиной, системными и топическими ретиноидами применялось с крайне редкими положительными результатами. Эффективным может быть устранение первичной причины, если ее удалось установить. У некоторых пациентов с ожирением отмечается улучшение или полное исчезновение акантоза при снижении веса. Теоретически положительным эффектом могут обладать лекарственные препараты, усиливающие инсулиновую чувствительность — такие как метформин. Прекращение применения раздражающих препаратов обычно приводит к очищению кожи.

У пациентов с черным акантозом в сочетании со злокачественными новообразованиями улучшение обычно наступает после эффективного воздействия на опухолевый процесс. Кожные проявления могут присутствовать до или после выявления злокачественной опухоли. При сочетании с новообразованиями, в большинстве случаев наблюдается опухолевое поражение органов брюшной полости, обычно желудка. Неоднократно было описано, что улучшения состояния кожи происходят после применения химиотерапии, а при рецидивировании опухоли отмечается возврат кожных проявлений.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диабетическое ограничение подвижности суставов (ОПС, хейроартропатия)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2019

Ваши замечания и вопросы: