Клиника и поражения кожи при натуральной оспе

а) Анамнез. В продромальный период, когда происходит репликация вируса, клинические симптомы отсутствуют. Через 7-17 дней после заражения развиваются симптомы, характерные для продромального периода, такие как высокая лихорадка (39-41 °С), озноб, боли в мышцах и сильная головная боль. Инкубационный период составляет в среднем 12 дней при заражении «главным» штаммом вируса и несколько дней больше при инфекции «малым» штаммом. Состояние пациента в продромальном периоде, который длится 2-4 дня, остается тяжелым, у детей могут развиваться судорожные припадки.

б) Кожные проявления натуральной оспы. В продромальном периоде могут наблюдаться неспецифические уртикарные или кореподобные элементы, которые существуют недолго и регрессируют самостоятельно. Чаще всего высыпания наблюдаются у привитых лиц в области вакцинации, а также в подмышечных, подколенных и паховых областях. Через день после появления сыпи развивается энантема, в начале в виде красных пятен во рту, языке, ротоглотке, которые затем превращаются в пузырьки и изъязвляются, выделяя большое количество вирусных частиц с секретом из дыхательных путей. Кожная сыпь (экзантема) появляется через два и более дней после развития лихорадки, примерно в период изъязвления высыпаний на слизистых оболочках, при этом характерно снижение температуры тела.

Кожные симптомы варьируют в зависимости от штамма и количества поражающих вирусных частиц, предыдущей вакцинации и напряженности иммунитета, а также уровня питания. Выделяют две клинические формы: (1) «большую» (variola major) и (2) «малую» (variola minor).

«Большая» форма натуральной оспы встречается чаще. По одной из классификаций выделяют ее пять клинических форм. Обычная, традиционная или классическая натуральная оспа является самым распространенным типом инфекции более чем у 90% невакцини-рованных лиц. Первые кожные элементы в виде пятен появляются на коже лица и верхних конечностей, которые быстро распространяются на кожу туловища и ног. Поражение всей поверхности кожи, включая ладони и подошвы, происходит через 24-48 часов. Макулы в течение одного дня превращаются в папулы, затем через 4-5 дней в пузырьки, зачастую с центральным углублением.

Повторное повышение температуры тела наблюдается в среднем на седьмой день (стадия плотных папул) и держится до образования корочек (в среднем, 14 дней). Корки отделяются в течение 3-4 недель.

Клиника и поражения кожи при натуральной оспе
Пустулезные высыпания при натуральной оспе с характерным преимущественным поражением лица и конечностей.

Характерным для натуральной оспы является преобладание высыпаний на коже лица и конечностей с одновременным появлением новых элементов на коже туловища, при этом для каждой области характерен мономорфизм высыпаний. После выздоровления могут оставаться рубчики («знаки оспы»), что может обезображивать внешность больного. Чаще всего образование рубцов наблюдается на лице, где находится большое количество сальных желез, которые поражаются и разрушаются под действием вируса.

Для «извращенной» формы натуральной оспы характерны тяжело протекающий продромальный период и более короткий период кожных проявлений. Наблюдается меньшее количество высыпаний, для которых нехарактерна тенденция к образованию пузырьков и пустул, при этом образование корочек происходит к 10 дню. Данная форма наблюдается чаще всего у вакцинированных лиц и не приводит к летальному исходу. «Плоская» форма натуральной оспы (т.н. злокачественная натуральная оспа) является нетипичной формой инфекции, для которой характерны плоские пятна. Она чаще всего развивается у детей и непривитых лиц, у которых имеется недостаточность клеточного звена иммунитета.

Наблюдаются высокая токсическая лихорадка, геморрагические высыпания и пневмония. У непривитых и привитых лиц с такой же частотой развивается геморрагическая или фульминантная форма инфекции, которая подразделяется на две формы: раннюю и позднюю. При ранней форме петехии на коже и слизистых оболочках развиваются в продромальном периоде. При распространенных геморрагиях на слизистых оболочках в течение восьми дней, до появления типичных для натуральной оспы высыпаний, летальный исход наступает в 100% случаев. В группу риска развития данной формы инфекции входят женщины, в особенности в период беременности.

При поздней форме женщины и мужчины поражаются в равной степени, геморрагии появляются после появления типичных кожных элементов, смерть наступает на 12 день. Еще одна форма «большой» натуральной оспы (variola sine eruption) развивается при контакте вакцинированного человека с больным, при этом характерно развитие лихорадки и других симптомов (головная боль, конъюнктивит) без кожных проявлений. В этом случае продолжительность заболевания составляет 48 часов и менее, серологические исследования при этом показывают нарастание титра специфических антител.

«Малая» форма натуральной оспы клинически не отличается от «извращенных» и типичных форм, при которых высыпания не склонны к слиянию. В некоторых случаях не наблюдается центрального втяжения элементов. В преэрадикационный период диагноз малой формы натуральной оспы ставился после оценки тяжести вспышек, если уровень смертности был 1% и ниже. В настоящее время существуют методы молекулярной диагностики, позволяющие определять штамм вируса.

Клиника и поражения кожи при натуральной оспе
Рубцы и «знаки оспы» после отторжения корок.

в) Другие клинические данные. Вирус натуральной оспы распространяется с кровью и может поражать ме-тафизы растущих костей, вызывая артриты у 2% зараженных детей, поражение глаз в виде конъюнктивита и отека век, в некоторых случаях бронхит и кашель. Вызванный натуральной оспой остеомиелит встречается реже, чем артрит, но также может вызывать деформации костей. Часто наблюдаются симптомы той или иной степени энцефалопатии, начиная от головной боли и галлюцинаций до психоза и делирия. При геморрагических формах инфекции может наблюдаться массивная гематурия.

г) Анализы при натуральной оспе. По мере прогрессирования кожных элементов в пустулы может наблюдаться увеличение числа лейкоцитов. При ранних и поздних геморрагических формах наблюдается тяжелая степень тромбоцитопении. При ранней форме наблюдается значительное снижение уровня фактора V и увеличение протромбинового времени, скорее всего, вследствие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. При поздней форме нарушения коагуляции выражены в меньшей степени.

д) Гистологическое исследование. При гистологическом исследовании свежих папул выявляют отек, расширение капилляров сосочкового слоя дермы и периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и клеток плазмы. По мере прогрессирования заболевания наблюдается вакуолизация и отек клеток эпидермиса, а также баллонная дистрофия, при этом в пузырьках обнаруживают характерные цитоплазматические тельца-включения Гварнери. Пустулы образуются при миграции в пузырьки полиморфонуклеарных клеток. Пустулы превращаются в корочки, и происходит рост нового эпителия. При исследовании элементов со слизистых оболочек выявляют те же изменения, а также распространенный некроз эпителиальных клеток, приводящий чаще не к образованию пузырьков, а быстрому изъязвлению.

Клиника и поражения кожи при натуральной оспе
21-й день сыпи при натуральной оспе: корочки на коже стопы.

е) Специальные исследования. Для постановки диагноза необходимо исследование образцов крови, кожи, смывов с миндалин, забранные недавно привитым сотрудником и отправленные в специализированные, хорошо изолированные лаборатории.

Соскоб с очагов поражения исследуется посредством электронной микроскопии в целях обнаружения типичных форм ортопоксвируса. Возможно исследование парных сывороток, что позволяет определять род вируса, но не является специфичным для вируса натуральной оспы. Для точной идентификации штамма вируса натуральной оспы используется метод ПЦР. Кроме этого, возможно определение вируса в культуре клеток по образованию характерных отверстий в хориоаллантойных оболочках куриных эмбрионов.

ж) Дифференциальная диагностика натуральной оспы. Проводится с ветряной оспой, при которой, однако, наблюдается распространение высыпаний от периферии к центру, более поверхностное расположение пузырьков и присутствие элементов, находящихся на разных стадиях развития. Для натуральной оспы характерно центробежное распространение сыпи с одновременной эволюцией всех элементов.
Ветряная оспа отличается более коротким продромальным периодом (1-2 дня), а все высыпания превращаются в корочки в течение 4-6 дней. Человеческая форма обезьяньей оспы клинически напоминает натуральную оспу, но отличается развитием лимфаденопатии, является зоонозной инфекцией и поэтому не так легко передается от человека человеку. Кореподобные высыпания в продромальном периоде натуральной оспы могут напоминать корь, инфекции коксакивирусами, а также сыпь во вторичном периоде сифилиса, в особенности, когда высыпания локализуются на коже кистей и стоп, однако эти высыпания не склонны к прогрессированию. Дифференциальный диагноз также представлен в блоке ниже.
Геморрагические высыпания при натуральной оспе могут напоминать менингококкемию, тяжелую острую лейкемию и другие острые геморрагические состояния, также ассоциированные с коагулопатиями.

Дифференциальная диагностика натуральной оспы

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения, прогноз и лечение натуральной оспы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.5.2019

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.