а) Кандидоз при хронической иммуносупрессии. Несмотря на то что кожно-слизистый кандидоз является менее серьезным заболеванием, чем диссеминированный кандидоз, при усугублении иммунодепрессии он становится наиболее распространенным осложнением хронических расстройств клеточного иммунитета.

Распространенность орального кандидоза у реципиентов при пересадке органов по данным различных исследований составляет от 7% до 64% в зависимости от типа трансплантата и региона, где проводилось исследование. Пациенты с хроническим кандидозом кожи и слизистых имеют специфические скрытые дефекты иммунной системы, которые мешают организму бороться с кандидозной инфекцией.

К ним относятся нарушения работы дендритных клеток и Т-хелперов 17 типа (Th17).Для этой группы пациентов характерно длительное течение заболевания с обширными поражениями без системного вовлечения.

У пациентов с кандидозом слизистой оболочки полости рта обычно выявляются псевдомембранозные, белые, рыхлые бляшки, после выскабливания которых остаются влажные эритематозные пятна. К более редким признакам поражения полости рта относятся эритематозные или атрофические бляшки, а также хейлит в углах рта. У каждого пациента с оральным кандидозом, осложненным затрудненным или болезненным глотанием, следует подозревать поражение пищевода.

Наиболее часто поражается кожа интертригинозных областей — в виде нежных эритематозных папул и бляшек, часто с сателлитными гнойничками. У больных с хроническим кожно-слизистым кандидозом, вызванным Candida sp., часто встречаются онихомикоз и паронихия. При кожно-слизистом кандидозе лечением выбора является местное применение нистатина или клотримазола, а также пероральный прием флюконазола.

При высоком риске развития инфекции часто рекомендуется профилактический прием флюконазола, например у лиц недавно перенесших трансплантацию органа, хотя, как было отмечено, резистентность к этому препарату растет.

б) Дерматофитоз. Дерматофитозы — это распространенные неосложненные инфекции, однако у иммуносупрессивных пациентов может развиться обширная агрессивная инфекция, резистентная к местной и системной терапии. Общая заболеваемость дерматофитией в группе больных с иммуносупрессией скорее всего не выше, чем в общей популяции. Специфические проявления, наблюдаемые у иммунокомпромиссных пациентов, включают множественные очаги, обширное распространение и гранулему Майокки.

К проявлениям, которые более характерны для иммуносупрессии, относятся как белый поверхностный онихомикоз, так и проксимальный подногтевой онихомикоз. В первом случае поверхность поврежденных ногтей белая, напоминающая мел, при этом гифы легко выявляются в соскобах с поверхности ногтевой пластинки. Это должно настроить врача на поиск причины, вызвавшей такое иммунодефицитное состояние.

в) Криптококкоз кожи при хронической иммуносупрессии. Cryptococcus neuformans — это дрожжеподобный гриб, окруженный капсулой, который обычно встречается в почве, богатой птичьим пометом. Первичное инфицирование происходит через дыхательный тракт путем вдыхания воздушных спор и у здоровых людей обычно протекает бессимптомно. Реципиенты органов являются группой самого высокого риска диссеминированного заболевания, поскольку более совершенные препараты для антиретровирусной терапии уменьшили заболеваемость у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Пациенты, получающие высокие дозы системных кортикостероидов, представляют собой еще одну группу больных, уязвимых к диссеминированной инфекции, распространяющейся гематогенным путем, тогда как заболеваемость криптококкозом среди больных с сахарным диабетом, хронической лимфоцитарной лейкемией, хронической миелоидной лейкемией, множественной миеломой и болезнью Ходжкина ниже. Среди пациентов, перенесших трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток, криптококковая инфекция встречается крайне редко. Чаще всего поражается нервная система, хотя инфекция может распространяться по всему телу, включая легкие, костный мозг, сердце, печень, селезенку, почки, щитовидную железу, лимфоузлы и надпочечники.

Кожные высыпания наблюдаются примерно у 20% больных с диссеминированной инфекцией, однако распространенность сыпи в популяции больных, получающих такролимус после пересадки органа, увеличивается до двух третей. Чаще всего в этой популяции больных сообщают об эритематозных отечных болезненных теплых на ощупь бляшках, локализованных на конечностях и клинически неотличимых от бактериальной флегмоны. Кроме того, могут встречаться папулы с пупковидным вдавлением в центре (напоминающие контагиозный моллюск), узлы, пустулы, везикулы и язвы. Также были описаны криптококковые узлы и изъязвления на слизистой оболочке полости рта. Очаги могут быть одиночными или множественными, они довольно болезненны.

Первичное заболевание кожи может наблюдаться в отсутствие легочной инфекции, однако выявление кожного криптококкоза всегда настраивает на поиск системного инфекционного процесса, тем более что диссеминированное заболевание не всегда может быть клинически очевидным. Возможно исследование спинномозговой жидкости на предмет криптококковых полисахаридных антигенов. Что касается кожных очагов, почкующиеся, окруженные капсулой дрожжи легко идентифицируются в биоптатах, а также в материале соскобов кожных очагов.

При применении реактива Шиффа и муцикарминового красителя дрожжи окрашиваются в красный цвет, при окраске метенамином серебряным — в черный.

Для выделения капсулы в препарате соскобов кожи можно использовать индийские чернила. Cryptococcos можно изолировать в культуре кожной ткани. Лечением выбора при криптококкозе является внутривенное введение амфотерицина В с флуцитозином или без него. Флуконазол применяется как альтернативная первоочередная терапия, являющаяся терапией выбора для профилактики у лиц с высоким риском первичной или рецидивирующей инфекции.

г) Гистоплазмоз при хронической иммуносупрессии. Histoplasma capsulatum — это диморфный гриб, который распространен в почве центральных и восточных регионов Соединенных Штатов. Как и при криптококкозе, вдыхание воздушных спор вызывает первичную пульмональную инфекцию, которая у здоровых людей обычно разрешается самостоятельно. Диссеминированное заболевание чаще всего развивается у лиц с дефицитом клеточно-опосредованного иммунитета. Кроме пневмонии, у иммуносупрессивных индивидуумов может наблюдаться лихорадка, почечная недостаточность, поражение центральной нервной системы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и миелосупрессия.

Высыпания на коже и слизистых наблюдаются у 5-25% больных с диссеминированной инфекцией и могут быть первым признаком заболевания. Они локализуются чаще всего в области лица и шеи, а также в ротоглотке. Поражение слизистых представлено узелками или бляшками, которые быстро прогрессируют в язвы с плотными краями. Кожные высыпания многообразны. В числе прочих наблюдаются папулы, напоминающие контагиозный моллюск, акнеформные папулы и пустулы, а также флегмоны. Поскольку в культуре организм растет очень медленно, диагноз гистоплазмоза лучше всего устанавливать при прямом микроскопическом исследовании ткани. В цитоплазме дермальных макрофагов наблюдаются многочисленные, мелкие, овальной формы дрожжеподобные грибы.

Возможен также тест на наличие антигенов, но случаются перекрестные реакции с бластомикозом и другими грибковыми инфекциями (но не с криптококкозом). Терапией выбора в случае диссеминированного гистоплазмоза у иммуносупрессивного пациента является внутривенное введение амфотерицина В. При отсутствии острого заболевания пациентам можно назначить итраконазол перорально. Итраконазол рекомендуется иммуносупрессивным пациентам и для профилактики рецидивирующего заболевания.

д) Кокцидиоидомикоз при хронической иммуносупрессии. Coccidioides immitis, возбудитель кокцидиоидомикоза — эндемический организм в почве юго-западных районов Соединенных Штатов. Инфекцию обычно приобретают, вдыхая споры, которые вызывают заболевание легких. Хотя у иммуносупрессивных пациентов может развиться прогрессирующая первичная инфекция, более частым случаем является реактивация прежней инфекции, ранее клинически не выраженной. Риск диссеминации и фатального исхода выше у беременных женщин, у лиц, не принадлежащих к европеоидной расе, а также у иммуносупрессивных пациентов с дефектами клеточно-опосредуемого иммунитета.

Таким образом, диссеминированный кокцидиоидомикоз может развиться у любого иммуносупрессивного пациента, который живет или раньше жил в эндемическом районе.

У иммуносупрессивных пациентов с диссеминированным заболеванием могут наблюдаться лихорадка, пневмония, поражение костей и менингит. Смертность все еще остается на высоком уровне (около 30%), однако снизилась в результате целенаправленной профилактики среди больных, перенесших трансплантацию. Первичные элементы кожной сыпи при кокцидиоидомикозе при интактном иммунитете встречаются крайне редко, тогда как при иммуносупрессии высыпания могут персистировать.

Кожные очаги разнообразны, они могут включать множественные веррукозные папулы, абсцессы и изъязвленные папулы и бляшки. К другим кожным очагам, которые наблюдаются при системном заболевании, относятся многоформная эритема, крапивница, пятнисто-папулезная сыпь и узловатая эритема.

Окончательный диагноз кокцидиоидомикоза устанавливается путем обнаружения характерных сферул с эндоспорами в мазках или биоптате, либо при культуральном анализе инфицированной ткани. Серологические тесты также могут помочь установить диагноз, однако при иммуносупрессии способны давать ложно-отрицательные результаты. При диссеминированных инфекциях у иммуносупрессивных пациентов методом терапии этого угрожающего жизни заболевания является назначение афмотерицина В вплоть до купирования инфекционного процесса, а затем прием итраконазола или флуконазола. Пациентам с иммуносупрессией и поражением мозговых оболочек может потребоваться пожизненная терапия.

е) Бластомикоз при хронической иммуносупрессии. Blastomyces dermatidis—эндемический организм в почве долин рек Огайо и Миссисипи. Инфекция приобретается путем вдыхания спор. Иммуносупрессивные пациенты склонны к диссеминированному заболеванию, которое захватывает легкие, кости, половые пути и кожу. Кожа — самое распространенное место поражения после легких. Очаги появляются в форме веррукозных или изъязвленных бляшек с серпигинозными краями и локализуются на голове, шее или дистальных отделах конечностей. Язвенные очаги начинаются с подкожных узлов и пустулезных высыпаний.

Диагноз устанавливается при обнаружении почкующихся толстостенных (двухконтурных) клеток дрожжевых грибов в экссудатах или соскобах кожи с краев очага, или в культуре ткани. При угрожающей жизни диссеминированной инфекции терапией выбора является внутривенное введение амфотерицина В, при менее тяжелом заболевании назначают пероральный прием итраконазола.

ж) Другие грибковые инфекции. Alternaria — распространенный сапрофитный гриб, который может вызвать оппортунистическую инфекцию на фоне трансплантации органов, синдрома Кушинга, аутоиммунного пузырного или лимфопролиферативного заболевания. Более половины пациентов с кожными изменениями принимали кортикостероиды, и вызванная этим повышенная ранимость кожи явилась фактором риска. Пациенты инфицируются двумя путями: посредством травматической инокуляции и вследствие вторичной колонизации ранее имевшегося кожного очага. Клинические проявления включают плотные бляшки, язвы, пустулы.

Penicillinum marneffei — диморфный гриб, распространенный в юго-восточной Азии. В большинстве случаев инфекция ассоциирована с ВИЧ, однако при иммуносупрессии может развиваться в эндемичных районах как у резидентов, так и у путешественников.

Разноцветный отрубевидный лишай и фолликулит, вызванные Pyterosporum ovale (организмом, известным также как Malassezia furfur), могут быть распространенными и стойкими у иммуносупрессивных пациентов. Наряду с этим сообщалось, что Pyterosporum вызывает ассоциированную с установкой внутривенных катетеров фунгемию у иммуносупрессивных пациентов, особенно часто у тех, кто получает парентеральное питание.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

1. Болезни кожи при иммуносупрессии
2. Бактериальные инфекции кожи при острой иммуносупрессии
3. Кандидоз кожи при острой иммуносупрессии
4. Аспергиллез кожи при острой иммуносупрессии
5. Зигомикоз кожи при острой иммуносупрессии
6. Фузариоз кожи при острой иммуносупрессии
7. Трихоспороноз кожи при острой иммуносупрессии
8. Вирусные инфекции кожи при острой иммуносупрессии
9. Бактериальные инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
10. Грибковые инфекции кожи при хронической иммуносупрессии